Боль в передней части бедра (БПЧБ) — это одна из наиболее распространенных форм проявления боли в области тазобедренного сустава, с которой мы как медицинские работники сталкиваемся в клинической практике. Несмотря на ее довольно частую встречаемость, все случаи, конечно, имеют различные причины. Существует целый ряд потенциальных источников ноцицепции, факторов, способствующих возникновению боли, и сопутствующих патологий. Адекватный учет причин боли в этой области и провоцирующих факторов важен для достижения оптимальных результатов лечения.
Незнание причин такой боли и провоцирующих факторов может привести к применению узкого набора клинических тестов и методов лечения, что часто приводит к неадекватным результатам. В этой статье мы попробуем собрать воедино некоторую ключевую информацию по этой теме.
Что вызывает боль в передней части бедра:
- Боль, связанная с тазобедренным суставом.
- Боль, связанная с мягкими тканями.
- Боль, связанная с нервами.
- Боль, связанная с костными структурами.
Факторы, которые могут способствовать возникновению БПЧБ:
- Морфология костей, боль и патология тазобедренного сустава.
- Мышцы, движение и нагрузка на тазобедренный сустав.
Что вызывает боль в области передней поверхности бедра?
Вообще причины боли до сих пор остаются загадкой, но благодаря ученым, изучающим боль, мы теперь понимаем, что боль — это результат работы мозга, опыт, полученный в результате широкого спектра входных сигналов. Центральная обработка информации и психосоциальные переменные также являются ключевыми факторами возникновения боли.
В этой статье мы сосредоточимся на локальных ноцицептивных источниках боли в области передней части бедра. Локальная ноцицепция остается важным фактором большинства механических проявлений мышечно-скелетной боли.
Итак, какие источники ноцицепции существуют в области передней поверхности бедра, и имеет ли значение, что провоцирует боль? Давайте сначала рассмотрим источники ноцицепции. Имеет смысл использовать схему, чтобы отразить возможные источники местной ноцицепции, основываясь на боли, связанной с суставом, боли, связанной с мягкими тканями, боли, связанной с нервами, и боли, связанной с костными структурами.
Боль, связанная с тазобедренным суставом
Источники локальной ноцицепции в области передней части бедра:
- вертлужная впадина;
- субхондральная кость;
- капсула тазобедренного сустава и укрепляющие подвздошно-бедренная и лобково-бедренная связки;
- синовия и синовиальная складка;
- круглая связка;
- жировые подушки.
Что касается жировых подушек, то в основании суставной ямки тазобедренного сустава находится пульвинарная жировая подушка, а также еще одна жировая подушка, расположенная в передней части соединения головки и шейки бедренной кости. Жировые подушки хорошо иннервированы и часто связаны с воспалением в суставе.
Обратите внимание, что «хрящ» не указан выше, поскольку нормальный хрящ является аневральным — в нем нет ноцицептивных нервных волокон. Однако на более поздних стадиях дегенеративных изменений в дегенеративные участки хряща прорастают мелкие нервы и сосуды.
Взаимосвязь внутрисуставной патологии с болью
В настоящее время имеется много научной информации, которая подчеркивает несоответствие между наличием структурной патологии и той ролью, которую она играет в появлении боли в области тазобедренного сустава у конкретного человека.
Разрывы суставной губы
В 2018 году в систематическом обзоре и мета-анализе сообщалось, что хотя у 64% пациентов с болью в области тазобедренного сустава были обнаружены разрывы суставной губы, у 54% пациентов без боли также были обнаружены аналогичные повреждения (Heerey, 2018). Это означает, что, хотя разрывы суставной губы, безусловно, могут способствовать возникновению БПЧБ, наличие разрыва не означает, что он является причиной этой боли. Таким образом, лечение не должно определяться только результатами визуализации.
Читайте также статью: Диагностика повреждений вертлужной губы.
Однако суставная губа выполняет важные функции, и ее патология может иметь отношение к здоровью тазобедренного сустава, даже если эта патология не связана напрямую с болевыми ощущениями.
Суставные и костные изменения
В обзоре Heerey за 2018 год сообщается, что в то время как у 64% пациентов с болью в области тазобедренного сустава были обнаружены дефекты хряща, только у 12% пациентов без боли также были обнаружены дефекты. Однако мы уже упоминали выше, что хрящ, вероятно, не является основным источником ноцицепции (за исключением поздних стадий остеоартрита тазобедренного сустава).
Из этой статистики следует, что потенциальная связь между патологией суставного хряща и болью в тазобедренном суставе существует, но она может быть опосредована соседними ноцицептивными структурами, на которые может влиять ухудшение состояния хряща — например, синовией или субхондральной костью.
Повреждения костного мозга, по-видимому, гораздо чаще встречаются у людей с болью в области тазобедренного сустава, хотя имеющаяся база данных еще недостаточно велика, чтобы делать однозначные выводы. Субхондральная кость, безусловно, иннервируется и может быть источником ноцицепции, и существует значимая взаимосвязь между субхондральной костью и хрящом в отношении поддержания здоровья сустава.
Разрыв круглой связки
Имеющаяся информация о распространенности разрывов круглой связки ясно показывает, что такие разрывы гораздо чаще встречаются у людей с болью в тазобедренном суставе: в то время как 43-51% людей с болью в тазобедренном суставе имели патологию круглой связки, только 2,2% людей, имеющих ее повреждение, не страдали от боли (Martin, 2019).
В последние годы этой важной связке уделяется гораздо больше внимания с точки зрения ее взаимосвязи со здоровьем суставов и результатами вмешательства при болях в тазобедренном суставе.
Повреждение круглой связки связано с:
- высокой распространенностью патологии суставной губы и хряща – дефектов головки бедренной кости и хряща вертлужной впадины (Martin, 2019);
- более высоким процентом неудач нехирургического лечения — у пациентов с разрывом круглой связки и суставной губы риск хирургического вмешательства в 16,2 раза выше, чем у пациентов только с разрывом суставной губы (Kaya, 2014).
- более высоким процентом неудач хирургического вмешательства и прогрессирования заболевания вплоть до тотальной артропластики тазобедренного сустава после артроскопии по поводу фемороацетабулярного импинджмент-синдрома (ФАИ) (Maldonado, 2019) или дисплазии тазобедренного сустава (Chaharbakhshi, 2017).
Выпотной синовит
Выпотной синовит тазобедренного сустава широко распространен среди людей с болью в результате остеоартрита тазобедренного сустава и фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по типу кулачка, но у спортсменов без симптомов также может наблюдаться выпот, предположительно в ответ на нагрузку. Связь между выпотом и болью пока не ясна, но синовия обильно иннервирована и, безусловно, является потенциальным источником ноцицепции.
Выпотной синовит также участвует в патогенезе и прогрессировании остеоартрита тазобедренного сустава, из чего следует, что что его нельзя игнорировать.
Боль, связанная с мягкими тканями
В непосредственной близости к тазобедренному суставу расположено множество мягких тканей. Все эти структуры характеризуются хорошей иннервацией и являются потенциальными источниками локальной ноцицепции.
Читайте также статью: Пубалгия: причины, симптомы, лечение.
Однако, вне контекста спортивной перегрузки (острой или хронической) и ятрогенных причин, БПЧБ, связанная с поражением мягких тканей, кажется слишком переоцененной, например, подвздошно-поясничная мышца регулярно обвиняется во всех бедах, включая БПЧБ.
Существует тесная связь (как структурная, так и функциональная) между мягкими тканями и располагающимся под ними тазобедренным суставом, что, вероятно, приводит к ошибочным предположениям о первичных источниках ноцицепции в мягких тканях, в то время как истинный первичный источник может на самом деле находиться внутри сустава.
Имеет ли значение, где причина боли — в суставе или в мягких тканях?
Это зависит от подхода к лечению. Если при лечении БПЧБ, связанной с поражением мягких тканей, используются растяжение, массаж, рефлексотерапия и даже инъекции кортикостероидов, то эти меры могут быть не только неэффективными в долгосрочной перспективе, но и провокационными для сустава, поскольку препятствуют его оптимальному восстановлению.
Если ваш подход к лечению включает в себя тщательную оценку факторов, которые могут перегружать переднюю поверхность бедра, то многие особенности программы управления нагрузкой и упражнений для лечения боли, связанной с тазобедренным суставом, и боли, связанной с мягкими тканями, скорее всего, будут одинаковыми и полезными в обоих случаях.
Боль, связанная с нервами
Нервы также являются потенциальным источником боли, либо нейрогенной, либо ноцицептивной. Нейрогенная боль, пожалуй, более широко известна благодаря ключевым маркерам локализации и поведения.
Подробнее об этом можно почитать здесь.
Однако локализованная боль также может быть связана с ноцицептивной болью, обусловленной раздражением нервных стволов — небольших нервных ветвей, обеспечивающих внутреннюю иннервацию оболочек нервов. Это может произойти, например, при местной иннервации периферического нерва.
Боль, связанная с костными структурами
Боль, связанная с костными структурами, часто игнорируется как источник боли в области передней поверхности бедра, но может иметь самые серьезные последствия. Чаще всего она возникает у детей и подростков, спортсменов, а также у пожилых людей или людей со сниженной плотностью костной ткани.
Факторы, которые могут способствовать возникновению боли в области передней поверхности бедра
Определение ключевых факторов, лежащих в основе возникновения БПЧБ, может быть очень полезным при разработке оптимально эффективной программы лечения. Часто имеют место несколько факторов, причем для разных людей их комбинации могут быть различными.
Обычно присутствует комбинация немодифицируемых факторов, таких как генетика, пол, прошлые травматические события и морфология костей (немодифицируемых нехирургическими специалистами), и модифицируемых факторов, таких как мышечные и двигательные нарушения, профиль нагрузки (тип и объем деятельности и т.д.). Психосоциальные факторы будут играть большую роль для одних пациентов, нежели для других, но их всегда следует учитывать.
Хотя модифицируемые факторы, способствующие возникновению БПЧБ, могут показаться наиболее логичными для выявления и устранения, осознание немодифицируемых факторов также может быть чрезвычайно важным для управления физическими нагрузками и разработки наиболее полезных стратегий обучения и упражнений.
Естественная структура и растяжимость коллагена может играть определенную роль в возникновении боли в тазобедренном суставе и соответствующих дегенеративных изменений. Больным с синдромом Элерса Данлоса или гипермобильным спектром расстройств могут потребоваться некоторые вариации в подходе к лечению БПЧБ.
Приведенная ниже информация посвящена потенциальной роли костной морфологии, мышц, характера движений и нагрузки на сустав.
Морфология костей, боль и патология тазобедренного сустава
Значение морфологии костей у пациентов с болью в тазобедренном суставе часто обсуждается. Для некоторых пациентов она играет лишь незначительную роль или вообще не играет никакой роли. Для других, имеющих более серьезные костные изменения, морфология может быть основным фактором, лежащим в основе возникновения БПЧБ, или же могут существовать ключевые взаимодействия между морфологией и двигательными или мышечными нарушениями, которые усиливают влияние этой морфологии.
Всегда стоит проверять потенциальные морфологические факторы в начале реабилитационной программы любого пациента, а не обнаруживать их спустя месяцы или годы, после многих неудачных или лишь частично успешных попыток реабилитации.
Морфология по типу кулачка и фемороацетабулярный импинджмент-синдром
Что такое морфология по типу кулачка? Это асферическая головка бедренной кости (cam-тип). Дополнительный костный объем в месте соединения головки и шейки бедренной кости может вызвать ущемление вертлужной впадины в конце амплитуды движения бедра — так называемый фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ).
Подробнее фемороацетабулярный импинджмент про можно почитать здесь.
Наиболее распространенное определение морфологии по типу кулачка используется при визуализации в определении порогового значения угла альфа (⩾60°). Угол альфа — это угол между линией, проведенной из центра головки бедренной кости через середину шейки бедренной кости, и линией, пересекающей точку, в которой кость головки бедренной кости выходит из кругового ограничения типичной головки бедренной кости. Чем больше угол, тем выраженнее морфология по типу кулачка (больше бугорок в месте соединения головки и шейки бедренной кости).
Что вызывает морфологию по типу кулачка?
Такая морфология развивается в основном в подростковом возрасте, когда пластинка роста открыта.
Развитие морфологии по типу кулачка, по-видимому, связано с:
- полом — чаще встречается у мужчин;
- уровнем активности — чаще встречается у активных людей;
- видом спорта — чаще встречается в «тяжелых» видах спорта.
Считается, что определенные физические нагрузки на эпифиз бедренной кости могут изменить ориентацию латеральной стороны пластинки роста и вызвать асимметричное ее закрытие, таким образом изменяя форму головки и шейки бедренной кости.
Какова клиническая значимость морфологии по типу кулачка?
Какое значение это имеет? У большинства людей морфология по типу кулачка вряд ли когда-нибудь вызовет проблемы, но у тех, кто имеет более выраженную морфологию по типу кулачка и/или регулярно приводит бедро в позицию потенциального ущемления, со временем может возникнуть боль в тазобедренном суставе и развиться остеоартрит.
Основные факты о морфологии по типу кулачка и остеоартрите тазобедренного сустава:
- У 6-25% людей с морфологией по типу кулачка в течение 5 — 19 лет развивается остеоартрит тазобедренного сустава (van Klij, 2018).
- У людей с такой патологией (угол альфа > 78°), что приводит к повышению риска развития остеоартрита, особенно если внутренняя ротация бедра составляет менее 20° (van Buuren, 2022).
- У людей с углом альфа более 85° вероятность развития остеоартрита в ближайшие 5 лет составляет 33% (van Buuren, 2022).
- У людей с морфологией по типу кулачка в 3 раза выше риск тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в течение 14 ближайших лет (Ahedi, 2022).
Обратите внимание, что эти исследования проводились на людях, которые, как правило, старше 45 лет. Для уточнения рисков в более раннем возрасте необходимы дальнейшие крупные проспективные исследования.
Другие исследования углубляют наше понимание формы костей и риска остеоартрита тазобедренного сустава с помощью трехмерного моделирования проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины.
Связь между морфологией по типу кулачка и болью в бедре (фемороацетабулярный импинджмент-синдром) менее ясна и может зависеть от других различных факторов, связанных с конкретной деятельностью и общим состоянием здоровья. Недавнее проспективное исследование выявило связь между болью в тазобедренном суставе и морфологией по типу кулачка у людей с более высоким индексом массы тела (Ahedi, 2022).
Дисплазия вертлужной впадины
Что такое дисплазия вертлужной впадины?
Под дисплазией вертлужной впадины понимается аномальное или недостаточное развитие впадины тазобедренного сустава. Традиционная модель дисплазии вертлужной впадины описывает 2 основных типа дисплазии: 1) неглубокая, наклоненная вверх впадина и 2) впадина с короткой крышей — визуализируется латерально на рентгеновском снимке в передне-задней проекции.
Однако это определение недооценивает другие формы дисплазии, которые могут привести к очаговому, а не глобальному «непокрытию» головки бедренной кости. Wilkin и коллеги (2017) предложили современное определение, в котором дисплазия вертлужной впадины определяется как трехмерный костный дефект, учитывающий как очаговое переднее и заднее непокрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной, так и более часто встречающееся глобальное непокрытие.
Что вызывает дисплазию вертлужной впадины?
Форма вертлужной впадины при рождении и в раннем младенчестве является важной основой для дальнейшего ее развития, пока она не сформируется в окончательную форму в подростковом возрасте.
Развитие дисплазии вертлужной впадины, по-видимому, связано с:
- полом — чаще встречается у женщин;
- порядком рождения — чаще встречается у детей, родившихся первыми;
- генетическими факторами — чаще встречается у тех, кто имеет семейную историю дисплазии или гипермобильность суставов;
- ягодичным предлежанием в утробе матери;
- пеленанием ног ребенка в раннем младенчестве.
Для оптимального развития вертлужной впадины бедренная кость должна располагаться в положении флексии-абдукции, а ногам необходимо пространство для движения, чтобы головка бедренной кости могла сформировать хрящевую впадину.
Каково клиническое значение дисплазии вертлужной впадины?
Наличие дисплазии может быть довольно значимым. Непокрытие головки бедренной кости приводит к увеличению нагрузки на вертлужный край и сдвигающих сил в тазобедренном суставе, что является одной из основных причин остеоартрита тазобедренного сустава.
Некоторые ключевые факты о значении дисплазии вертлужной впадины:
- При дисплазии вертлужной впадины на суставную губу приходится значительно большая нагрузка (Henak, 2011).
- 20-40% пациентов с остеоартитом тазобедренного сустава имеют дисплазию вертлужной впадины (Gala, 2016).
- 20-50% пациентов с дисплазией вертлужной впадины имеют остеоартрит тазобедренного сустава к 50 годам (Gala, 2016).
- Мышечный дефицит и боль в мышцах и сухожилиях — обычное явление, особенно в сгибателях и отводящих мышцах бедра (Jacobsen, 2017).
Мальверсия бедренной кости
Что такое мальверсия бедренной кости?
Мальверсия бедренной кости — это чрезмерная антеверсия или ретроверсия бедренной кости. Под версией бедренной кости понимается естественный поворот по всей длине бедренной кости между шейкой бедренной кости и ее мыщелками.
Какова типичная величина версии бедренной кости и что определяет мальверсию?
Не существует общепризнанной степени типичной (нормальной) версии бедренной кости, но недавние исследования позволили сформулировать некоторые более четкие рекомендации.
- Типичная бедренная кость человека антевертирована где-то между 10° и 20°.
- Пороговое значение для чрезмерной версии бедренной кости: > 20° антеверсии (мальверсия).
- Выраженная антеверсия бедренной кости: > 35° (выраженная мальверсия).
- Пороговое значение для относительной ретроверсии бедренной кости: < 10° антеверсия (мальверсия).
- Выраженная ретроверсия бедренной кости: < 0° антеверсии (выраженная мальверсия).
Что вызывает мальверсию бедренной кости?
Антеверсия бедренной кости — это то, что развивается внутриутробно, типичное отклонение бедренной кости новорожденного составляет 30-40°, а затем мы проводим детство, постепенно разворачивая бедренные кости, пока в подростковом возрасте пластины роста не сомкнутся.
Развитие мальверсии бедренной кости, по-видимому, связано с:
- внутриутробным развитием — чаще встречается у детей с ягодичным предлежанием.
- полом — чрезмерная антеверсия чаще встречается у женщин; ретроверсия чаще встречается у мужчин;
- стимулом для переноса веса — чрезмерная антеверсия чаще встречается у детей с церебральным параличом; ретроверсия чаще встречается у подростков с ожирением;
- физической активностью — стимулирует деротацию — низкий уровень активности может привести к чрезмерной антеверсии; занятия спортом с большой нагрузкой на бедренные кости могут ускорить деротацию и привести к ретроверсии;
- мышечной силой — абдукторы и флексоры могут уменьшить антеверсию; аддукторы и экстензоры могут увеличить антеверсию;
- W-сидением? Возможно у некоторых детей. Что может быть связано с другими факторами.
Какова клиническая значимость мальверсии бедренной кости?
Исследования влияния мальверсии бедренной кости все еще находятся в относительной стадии развития, но в последние годы интерес к мальверсии растет.
Некоторые ключевые сведения о влиянии мальверсии бедренной кости известны на сегодняшний день:
- Чрезмерная антеверсия бедренной кости у детей может привести к косолапости, более частым падениям, более раннему утомлению при переносе тяжестей и плохому поддержанию равновесия, чем у их сверстников.
- Чрезмерная антеверсия бедренной кости увеличивает контактные силы в тазобедренном суставе при ходьбе.
- Чрезмерная антеверсия бедренной кости снижает способность мышц-абдукторов.
- Чрезмерная антеверсия бедренной кости является фактором риска развития более тяжелого остеоаорита тазобедренного сустава.
- Ретроверсия бедренной кости приводит к фемороацетабулярному импинджменту на более обширной площади.
Мышцы, движение и нагрузка на тазобедренный сустав
В настоящее время не существует достаточных проспективных доказательств того, что только мышечные или двигательные факторы предрасполагают к возникновению боли или патологии в передней части поверхности бедра. Вполне вероятно, что такие нарушения могут иметь наибольшее влияние в сочетании с другими причинами, такими как морфология, общее состояние здоровья или ятрогенные факторы. Мышечные и двигательные нарушения, развившиеся в ответ на травму или какую-либо другую проблему, также могут способствовать усилению боли в суставе (Felson, 2012).
Мы знаем, что кинематика (характер движения) и мышечная активность способствуют величине и направлению суставных моментов (кинетика). Изменения положения тела или таза, а также параметров ходьбы, таких как длина шага, могут оказывать заметное влияние на нагрузку на суставы (Meinders, 2022; Lewis, 2010).
Было показано, что действие мышц бедра уменьшает нагрузку на суставную губу и изменяет направление нагрузки на тазобедренный сустав в сторону от часто повреждаемых участков хряща вертлужной впадины (передне-верхняя область губы (Meinders, 2022)). Таким образом, хорошая функция может быть защитной, а дисфункция — потенциальным фактором, способствующим изменению силы и нагрузки на сустав.
Взаимосвязь между нагрузкой на тазобедренный сустав и здоровьем сустава
Как и для любой другой ткани опорно-двигательного аппарата, для нагрузки на тазобедренный сустав, вероятно, существует «оптимальное место» где-то посередине, причем как высокие, так и низкие нагрузки потенциально могут способствовать ухудшению здоровья тазобедренного сустава.
Принцип «используй или потеряешь» остается непоколебимой истиной, когда речь идет о здоровье и гомеостазе мышечно-скелетной системы. Объем, регулярность и скорость увеличения нагрузки при физической активности могут влиять на здоровье тканей.
При остеоартрите мы чаще всего говорим о взаимосвязи между высокой нагрузкой на сустав и разрушением хряща, причем связь между этими двумя явлениями установлена на примере остеоартрита коленного сустава.
Если говорить про тазобедренный сустав, то существуют предположения, что недогрузка (снижение контактных сил в тазобедренном суставе) является даже большей проблемой, чем перегрузка. Diamond и коллеги (2021) утверждают, что люди с болью в результате остеоартрита тазобедренного сустава ходят с меньшей силой соприкосновения в тазобедренном суставе как в конечной стадии, так и в состоянии легкой и средней степени заболевания.
Они предполагают, что именно эта относительная недогрузка приводит к прогрессирующей дегенерации тазобедренного сустава, поскольку внеклеточный хрящевой матрикс требует адекватного стимула для поддержания здоровья хрящевой ткани. Их решение — увеличить нагрузку за счет увеличения длины шага — параметра, который, как было показано, увеличивает контактную нагрузку на тазобедренный сустав.
Хотя может показаться заманчивым применить это в широком смысле, мы должны рассмотреть более тонкие детали нагрузок на суставы, включая направление сил — хотим ли мы усилить проблемные векторы силы для данного человека? Тип нагрузки также имеет значение для здоровья хрящевой ткани, т.е. сжимающая нагрузка может быть отличным стимулом, в то время как сдвигающая (скользящая) сила плохо переносится хрящом.
Морфология индивидуума будет сильно влиять на профиль внутрисуставной нагрузки. Например, у пациентов с фемороацетабулярным импинджментом по типу кулачка во время ходьбы были выявлены аберрантные небольшие скользящие движения головки бедренной кости в вертлужной впадине (микронестабильность), что со временем может негативно сказаться на здоровье сустава (Lewis, 2023). Люди с дисплазией вертлужной впадины также, вероятно, будут испытывать большие сдвигающие силы, что способствует повышению риска и более раннему развитию остеоартрита тазобедренного сустава.
Хотя мы, безусловно, должны принять концепцию возможной роли недогрузки сустава в прогрессировании дегенеративных изменений, но для некоторых пациентов, и тип, и направление нагрузки также являются ключевыми факторами.
Будет интересно увидеть результаты дальнейших исследований в этой области, изучая взаимосвязь между этими механическими факторами, способствующими здоровью суставов, и возникновению боли.
