Под термином «боль в нижней части спины» понимают боль, локализованную в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в нижние конечности или без неё. Как правило, этиология боли остается невыясненной.
Связь между болью в нижней части спины и дисфункцией тазового дна, особенно у женщин, находит все больше подтверждений в научной литературе. Однако параметры этой корреляции еще только предстоит установить. Тазовое дно сформировано скелетными мышцами, и, если они по каким-то причинам не сокращаются должным образом, это приводит к несостоятельности тазового дна. Из-за этого могут возникнуть недержание мочи, опущение органов малого таза, фекальная инконтиненция, а также другие функциональные и чувствительные расстройства, связанные с опорожнением мочевого пузыря и кишечника.
Несостоятельность мышц тазового дна (МТД) могут проявляться самым разным образом: слабостью, низкой выносливостью, чрезмерным напряжением, укорочением длины и гиперфункцией.
Современные данные говорят о том, что у пациентов с болями в нижней части спины обнаруживается гораздо более тяжелая степень дисфункции тазового дна, чем у пациентов, не страдающих болями в пояснице.
Эпидемиология/Этиология
Боль в пояснице является одной из самых распространенных проблем опорно-двигательного аппарата: согласно статистическим данным, примерно 70-80% населения хотя бы раз столкнутся с этим состоянием в течение своей жизни. Травма, разнообразные патологии и даже неправильная походка могут быть одной из сотен причин, вызывающих боль в поясничном отделе. Впрочем, только в 15% случаев проблему запускает какой-то один конкретный фактор. Исследования выявляют очень низкую корреляцию между патогенезом заболевания и связанной с ней болью и инвалидностью.
C дисфункцией тазового дна сталкивается 25% всех женщин и более трети женщин старше 65 лет. Истинный масштаб проблемы недооценен по следующим причинам: неоднородность исследуемой категории пациентов, недостаточная стандартизация терминов, а также замалчивание симптомов самими пациентками в силу деликатности и интимности проблемы. Несмотря на то, что несостоятельность тазового дна является физиологической проблемой, ее психосоциальное влияние на качество жизни пациента сложно переоценить. По некоторым прогнозам, хронические проблемы со здоровьем, связанные с дисфункцией тазового дна, увеличатся на 50% в течение следующих 30 лет из-за увеличения числа женщин, достигших возраста 65 лет.
Тазовые дисфункции не имеют какой-то конкретной причины. На развитие болезни скорее всего влияют анатомические, физиологические, генетические компоненты, а также особенности репродуктивной системы и образ жизни.
Основными факторами риска являются:
- беременность и роды;
- возраст;
- гормональные изменения;
- ожирение;
- инфекции нижних отделов мочевыводящих путей;
- операции на органах малого таза.
Лонгитюдное исследование на молодых девушках, женщинах среднего и старшего возраста показало, что те пациентки, в анамнезе которых уже были эпизоды недержания мочи, проблемы с ЖКТ и дыханием, с большей вероятностью испытывали боль в поясничном отделе. Данная связь может объясняться изменениями в морфологии и постуральной активности мышц туловища, в том числе дыхательных мышц и МТД, которые обеспечивают механическую поддержку позвоночника и таза.
Анатомия
Кости и связочный аппарат, сократительная сила мышц и нервная система – все это формирует пояснично-тазовую стабильность. К костям и связкам относятся поясничный отдел позвоночника и поддерживающие его связки, таз, лобковый симфиз и крестцово-подвздошные суставы. Такая конструкция переносит вес тела с верхней части туловища к головкам бедренных костей. Диафрагма, поперечная мышца живота, мышцы тазового дна и многораздельные мышцы работают как синергисты, оказывая влияние на положение тела через регуляцию внутрибрюшного давления и напряжение пояснично-грудной фасции. Нервная система просчитывает необходимые условия для поддержания пояснично-тазовой стабильности, определяет текущее состояние этого региона и запускает необходимые механизмы, чтобы оптимально реализовать имеющиеся функциональные запросы.
Тазовое дно формирует нижнюю границу живота и таза. Данная мышечная структура поддерживает органы малого таза и брюшной полости. Это единственная группа мышц с поперечными волокнами, способных нести на себе нагрузку. Данные мышцы функционируют как одно целое и не сокращаются по отдельности. Они играют важнейшую роль в поддержании и увеличении внутрибрюшного давления во время поднятия тяжестей, чихания, кашля, смеха. Их задача – не допустить подтекания мочи или кала во время этих действий.
МТД совместно с мышцами брюшной стенки и многораздельными мышцами используют механизм упреждающего нервного сигнала, чтобы стабилизировать туловище, а также отрегулировать внутрибрюшное давление в ответ на изменения положения тела.
Об анатомии тазового дна подробнее можно почитать здесь.
Клиническая картина
Опыт показывает, что пациент с болью в нижней части спины, а также несостоятельностью МТД, будет иметь следующие характеристики:
- Женщины среднего или старшего возраста.
- Естественные роды в анамнезе (причем количество родов пропорционально увеличивает вероятность проблем с тазовым дном).
- Ожирение.
- Пояснично-тазовые боли.
- Недержание мочи или кала.
- Хронический запор.
- Хронические тазовые боли.
- Диспареуния (боль до, во время и после полового акта).
У многих женщин с нейромышечными дисфункциями тазовых органов наблюдается задний наклон таза и сглаженный поясничный лордоз. Некоторые исследования предполагают, что боль в крестцово-подвздошной области может ухудшить двигательный контроль МТД.
Мужчины также могут столкнуться с несостоятельностью тазового дна, однако вследствие чисто анатомических особенностей, такие случаи встречаются гораздо реже. Мужской таз гораздо более «плотно упакован», что обеспечивает «перетекание» мышечного возбуждения (феномен иррадиации) и быструю рекрутизацию мышечных волокон.
Читайте также: Хроническая тазовая боль: причины, симптомы, лечение
Дифференциальная диагностика
Дисфункция мышц тазового дна и пояснично-тазовая боль сложно диагностируется, так как их сложно подтвердить анатомически. Кроме того, они дают богатую симптоматику, но при этом связь с патофизиологией прослеживается слабо. В дополнение, нередко сами пациенты стесняются говорить о своих симптомах и замалчивают их.
- Синдром конского хвоста.
- Сексуальная дисфункция.
- Инфекция мочевых путей.
Обследование пациента
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза важно провести тщательный опрос пациента, обратить внимание на «красные флаги» и выявить, как именно симптомы болезни повлияли на работоспособность человека. Следующие вопросы помогут определить, имеется ли у пациента дисфункция малого таза.
- Как часто вы писаете? (в норме – каждые 2-4 часа, или 6-8 раз в день).
- Сталкивались ли вы с подтеканием мочи во время кашля, чихания, смеха или выполнения физических упражнений?
- Происходило ли подтекание мочи во время внезапного сильного позыва к мочеиспусканию?
- Бывало ли, что вы не успевали вовремя сходить в туалет?
- Случалось ли вам оказываться в ситуациях, когда вы не контролировали работу кишечника?
Оценку боли лучше начать проводить с заполнения опросника Oswestry (индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины). Выбор стратегии лечения будет зависеть от количества набранных баллов.
Физикальное обследование
- Оценка постуры.
- Пальпация.
- Неврологическое обследование.
- Объем активных движений в пояснице и тазобедренных суставах.
- Оценка подвижности суставов поясничного отдела позвоночника.
- Убедитесь, что причина боли не кроется в тазобедренном суставе. Для этого проведите тест квадранта тазобедренного сустава (сгибание бедра с отведением и приведением) и FABER-тест (сгибание, отведение и наружная ротация). Кросс-секционное исследование Dufour и соавторов подтверждает предыдущее исследование, предполагающее, что FABER-тест может использоваться для выявления слабости тазового дна, что, в свою очередь, является одним из параметров боли в нижней части спины.
- Оценка крестцово-подвздошных суставов (тест Gaenslen).
Основной массе пациентов с болью в нижней части спины и несостоятельностью тазового дна, скорее всего, потребуются упражнения, направленные на стабилизацию корпуса. Решение о проведении полного обследования тазового дна зависит от первичных жалоб пациента.
Полное обследование тазового дна включает:
- Пальпацию влагалища – качественную оценку правильности сокращения мышц. Пальцевое исследование позволяет лучше понять связь между пояснично-тазовой болью и состоянием МТД. Чаще всего при мануальном обследовании выявляется их болезненность, на втором месте – слабость.
- Трансабдоминальное ультразвуковое исследование для оценки качества произвольной и непроизвольной активации МТД и поперечной мышцы живота.
- Оценка силы МТД должна проводиться с использованием перинеометра и/или иглы электромиографа (EMG) для получения количественных данных о сокращениях мускулатуры.
Лечение
Фармакотерапия в основном направлена на проблему недержания мочи, нежели на несостоятельность мышц. Цель препаратов – увеличить давление закрытия уретры за счет воздействия на гладкие и поперечнополосатые мышцы уретры. Некоторые пациенты для облегчения симптомов могут использовать болеутоляющие средства или инъекции кортикостероидов. Впрочем, основную проблему с несостоятельностью МТД и болью в нижней части спины эти лекарства не решат.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Хирургическое лечение
Операция показана тем пациенткам со слабостью МТД и болью в нижней части спины, кому не помогли консервативные методы (например, физическая терапия) и которые имеют симптомы, значительно влияющие на качество их жизни.
Для решения проблемы, связанной с дисфункцией малого таза, выполняют следующие операции:
- Лобково-влагалищные слинговые операции.
- Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
- Мидуретральный слинг.
Физическая терапия
Из методов физической терапии применяются тренировка МТД, мануальная терапия, тренировки с биологической обратной связью (бос-терапия), двигательное обучение, поведенческая психотерапия. Мануальная терапия и бос-терапия используются, чтобы помочь пациентке лучше осознать эту область своего тела и улучшить ее возможности сокращать и расслаблять мышцы в дополнении к их укреплению.
Контроль МТД – ключ к профилактике недержания мочи и способ снизить боль в области таза. Дисфункцию органов малого таза можно лечить укреплением МТД и улучшением контроля этой области. Тренировкой МТД, совмещенной с бос-терапией можно добиться больших результатов, чем одной только тренировкой МТД. Кроме того, согласно ряду исследований, эффект также может быть сильнее, если к указанным техникам добавить электрическую стимуляцию.
Исследование Xia B и соавторов показывает, что обычное лечение проигрывает по эффективности тому же лечению, но в сочетании с упражнениями для тазового дна: во втором случае наблюдается снижение болевого синдрома и улучшение трудоспособности. Фасилитации МТД можно добиться с помощью совместной активации брюшного пресса и наоборот. Мышцы пресса сокращаются в ответ на сокращения МТД, а мышцы тазового дна – в ответ на команду абдоминальных мышц «сжаться или расслабиться».
Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на 20 женщинах с хронической болью в нижней части спины, выявило, что физиотерапия, проводимая совместно с тренировкой МТД, оказывала больший положительный эффект на силу и выносливость указанных мышц. Кроме того, при таком подходе значительно снижалась боль и функциональная недееспособность. Однако значительной разницы между контрольной и экспериментальной группами найдено не было. Можно предположить, что тренировка МТД в сочетании с обычным лечением не превосходила по эффективности обычное лечение только у пациенток с хронической болью в нижней части спины.
Современные данные подтверждают эффективность предыдущего протокола упражнений. Цель каждого тренировочного протокола — восстановление нервно-мышечного контроля тазового дна и глубоких мышц живота в функциональном отношении. Также существуют серьезные доказательства, что тренировка МТД может являться консервативным методом лечения стрессового недержания мочи.
Последовательность упражнений при боли в нижней части спины и дисфункции тазового дна
Упражнения на стабилизацию поясничного отдела
Лечение для такого пациента также должно включать консультирование по ведению здорового образа жизни. Новыми здоровыми привычками могут стать поддержание правильной осанки, контроль за весом, подходящая диета, регулярные физические нагрузки и воздержание от курения.
Заключение
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование доказало, что мышцы тазового дна и мускулатура туловища сокращаются совместно для обеспечения стабильности поясничного отдела и таза. Недостаточный нервно-мышечный контроль МТД может быть связан с нестабильностью туловища, что приводит к боли в нижней части спины.
Для физиотерапевта важно учитывать наличие дисфункции тазового дна при оценке и лечении пациентов с болью в нижней части спины. Последние исследования позволили добиться значимых успехов в терапии несостоятельности тазового дна и боли в нижней части спины, однако связь между этими двумя состояниями требует дальнейшего изучения, равно как и поиск наилучших методов работы с ними.
Источник
Physiopedia — Low Back Pain and Pelvic Floor Disorders.
