Цервикогенная головная боль (ЦГБ) — это такая головная боль, которая начинается в области шеи и распространяется по боковой части головы. Т.е. причиной ЦГБ является дисфункция верхнего шейного отдела позвоночника. Вместе с тем, поражение верхней части трапециевидной мышцы (ВЧТМ) также имеет характерный паттерн боли, поэтому это следует учитывать при оценке и лечении ЦГБ.
Считается, что боль может передаваться от шеи к голове (и наоборот) из-за конвергенции афферентов тройничного нерва и афферентов от трех верхних шейных спинномозговых нервов. Это позволяет обмениваться соматосенсорной, проприоцептивной и ноцицептивной информацией от трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной и других мышц шейного отдела в рамках тригемино-цервикального комплекса и, в конечном счете, передавать ее в тригеминальные сенсорные области головы и лица.
Верхняя часть трапециевидной мышцы
Трапециевидная мышца играет значительную роль в движении лопатки. Передняя зубчатая и трапециевидная мышцы являются основными силами, которые действуют на лопатку. Когда эти стабилизаторы слабеют или не активируются должным образом, положение лопатки и ее механика нарушаются.
Подробнее про цервикогенную головную боль можно почитать здесь.
ВЧТМ дистально прикрепляется к ключице, поэтому большая часть ее влияния на движение лопатки происходит именно здесь. Сокращение верхней части трапеции приводит к ее элевации и ретракции.
Пациенты, у которых возникает боль в плече во время подъема руки, часто имеют аномальный паттерн движения плечевого сустава, а также:
- чрезмерную активацию ВЧТМ,
- уменьшенную и/или замедленную активацию нижней и средней частей трапециевидной мышцы (СЧТМ) и передней зубчатой мышцы.
Эта чрезмерная активация ВЧТМ, вероятно, связана с
- избыточной элевацией ключицы,
- передним наклоном лопатки.
Снижение активации нижней части трапециевидной мышцы (НЧТМ), вероятно, сопровождается уменьшением верхнего вращения лопатки.
Друзья, 22-23 мая в Санкт-Петербурге в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Сергея Фомина «Шейный отдел (Блок 2)». Узнать подробнее…
Замедленная активация СЧТМ может быть связана с увеличением внутренней ротации лопатки и уменьшением стабильности лопатки относительно грудной клетки.
В то время как ВЧТМ может быть связана с болью в плече, она также может быть связана с дисфункцией шейного отдела и/или ЦГБ. Недавнее исследование Park и его коллег (2017) показало, что существует статистически значимая разница в тонусе и жесткости ВЧТМ и подзатылочных мышц у пациентов с ЦГБ по сравнению со здоровыми людьми из контрольных групп.
Что значит напряженная мышца?
Важно учитывать, что означает слово «напряженная» при оценке мышцы. Это может относиться к пациенту, мышцам которого не хватает длины, или, в качестве альтернативы, к пациенту, мышцы которого слишком тонизированы.
- Дефицит длины:
- Это лечится мобилизацией и растяжкой.
- Повышение тонуса:
- Хотя в этом случае мобилизация и растяжка также могут быть полезными, необходимо снизить тонус мышцы путем переобучения системы двигательного контроля.
Потенциальные причины проблем с ВЧТМ
Потенциальные причины дисфункции ВЧТМ включают:
- Постуральные проблемы.
- Неправильная функция лопатки.
- Дисфункция шейного отдела (например, гипомобильность, радикулопатия).
Оценка ВЧТМ
Постура
Пропальпируйте ВЧТМ в положении сидя или стоя, проверьте, нет ли напряжения. Обычно эта мышца должна быть расслаблена в состоянии покоя, поэтому любое напряжение указывает на чрезмерное использование ВЧТМ. Затем расположите пациента в положении лежа и сравните степень напряжения этой мышцы. Если напряжение снизилось, то, скорее всего, имеется проблема с повышенным тонусом.
Кроме того, вы можете сравнить сидение в сутулом и правильном положении. Если ВЧТМ расслабляется в вертикальном положении, это снова указывает на проблему повышенного тонуса, связанную с осанкой.
Неправильная функция лопатки
Проблемы, которые могут стать очевидными при оценке мышечной силы или при выполнении функциональных упражнений, включают:
- Дискинезия лопатки.
- Подъем плеча.
Дискинезия лопатки
Чтобы выполнить подъем руки, необходимо угловое движение во всех четырех плечевых суставах. Общие закономерности движения во время подъема руки были определены следующим образом:
- Подъем ключицы, ретракция и заднее осевое вращение.
- Внутренняя ротация лопатки, вращение вверх и задний наклон относительно ключицы.
- Элевация плече-лопаточного сустава и наружная ротация.
Обычно лопатка поворачивается вверх примерно на 60 градусов во время сгибания и отведения плеча.
Уменьшение амплитуды может быть связано с
- уменьшением мобильности,
- уменьшением мышечного контроля.
При возвращении в нейтральное положение после отведения или сгибания (т.е. во время эксцентрической фазы движения) важно оценить «крыловидность» лопатки. Крыловидная лопатка имеет множество причин. Первичная крыловидная лопатка может быть связана со снижением контроля стабилизаторов лопатки, включая переднюю зубчатую мышцу. Вторичная крыловидная лопатка возникает в сочетании с другими состояниями, такими как субакромиальный бурсит или заболевания плече-лопаточного сустава.
Подъем плеча
Подъем плеча связан с ВЧТМ, которая поднимает плечо во время движения руками. Как правило, это компенсаторное движение, которое увеличивает амплитуду движений в плече. Если человек регулярно использует этот паттерн движения, то это приведет к чрезмерному использованию ВЧТМ и вызовет боль.
Как обсуждалось выше, ВЧТМ, передняя зубчатая мышца и НЧТМ должны работать вместе, чтобы обеспечить подъем плеча. Таким образом, в случае подъема плеча важно устранить любые дисбалансы в этих мышцах и скорректировать мышечный паттерн.
NB: Глубокие сгибатели шеи играют важную роль в стабилизации атланто-затылочного сустава, а также работают в сочетании с некоторыми глобальными передними мышцами (например, грудино-ключично-сосцевидными мышцами). Однако они также могут противодействовать ВЧТМ.
Дисфункция шейного отдела
Проблемы шейного отдела, такие как гипомобильность и радикулопатия, также оказывают влияние на ВЧТМ.
Лечение
Диафрагмальное дыхание
Диафрагмальное дыхание позволяет снизить тонус ВЧТМ. Хотя нет убедительных доказательств в поддержку этого факта, было обнаружено, что психологический дистресс чаще встречается у людей с вторичной хронической головной болью, такой как ЦГБ (по сравнению с общей популяцией).
Психологический дистресс (включая тревогу и депрессию) могут уменьшить методы релаксации, такие как диафрагмальное дыхание, поэтому возможно, что это также может помочь справиться с дисфункцией ВЧТМ.
Первоначально диафрагмальное дыхание следует практиковать в таких положениях, как лежа на спине или на четвереньках. Затем прогрессии могут включать:
- в положении на коленях или сидя,
- в положении на коленях или сидя с движениями шеей,
- во время выполнения растяжки,
- во время выполнения других упражнений.
Конечная цель состоит в том, чтобы пациент мог достичь нормального режима дыхания (т.е. диафрагмального во всех положениях в покое и во время нормальной функциональной активности).
Постуральная тренировка
Если у пациентов наблюдается повышенный тонус ВЧТМ в положении сидя ссутулившись, это может быть полезно для:
- растягивания передних структур (например, растяжение в дверном проеме),
- улучшения двигательного контроля,
- использования тейпирования.
Манипуляции на грудном отделе
Клинические рекомендации по лечению боли в шее подразумевают, что манипуляции на грудном отделе могут принести пользу пациентам с болью в шее и, в частности, манипуляции на уровне шейное-грудного перехода могут принести пользу пациентам с головной болью, связанной с болью в шее.
Кроме того, манипуляции на грудном отделе могут быть особенно полезны для пациентов с проблемами ВЧТМ и дискинезией лопатки, поскольку было показано, что они улучшают функцию лопатки. Исследование, проведенное Cleland и его коллегами, показало, что НЧТМ прибавляла в силе на 14 процентов после манипуляций на грудном отделе. Таким образом, этот подход может усилить НЧТМ и снизить активность ВЧТМ перед мероприятиями, основанными на выполнении упражнений.
Лечебная физкультура
Как обсуждалось выше, люди с дисфункцией плеча или шейного отдела имеют мышечный дисбаланс, включая гиперактивность в ВЧТМ и недостаточную активность в СЧТМ и НЧТМ. В исследовании, проведенном Cools и его коллегами (2007), изучалось, какие упражнения могут быть наиболее эффективными для решения этих проблем. Они обнаружили, что следующие четыре упражнения наиболее эффективны для увеличения активности нижней трапеции и средней трапеции при минимальной активации верхней трапеции.
- Сгибание вперед в положении лежа на боку.
- Наружная ротация плеча в положении лежа на боку.
- Разгибание плеча в положение лежа на животе.
- Горизонтальное отведение + наружная ротация плеча в положении лежа на животе.
- Kaplan считает (2020), что может быть полезно попробовать это упражнение в положении лежа на боку — пациенты, находящиеся в положении лежа на животе, будут испытывать сопротивление гравитации, когда рука находится под углом 90 градусов (т.е. горизонтально).
ПРИМЕЧАНИЕ: ни одно из этих упражнений не выполняется стоя. Как было указано выше, позиции с сопротивлением (например, стоя или сидя) часто вызывают чрезмерную активацию ВЧТМ. Упражнения в положении лежа на животе или лежа на боку могут помочь разгрузить плечо и расслабить ВЧТМ.
Обратная связь
Если пациенты не могут обеспечить достаточного движения лопатки, им можно помочь посредством тактильных сигналов.
Обращение к антагонистам
Улучшая постуру и положение лопатки важно нивелировать влияние любых антагонистов, которые могут способствовать чрезмерной активации ВЧТМ (т.е. любое действие, которое приводит к переднему и нижнему вращению лопатки).
- Широчайшая мышца спины. Данная мышца тянет плечо вниз — увеличение длины широчайшей мышцы позволяет уменьшить тонус и боль в верхней части трапеции. Примером упражнения может быть модифицированная поза ребенка (поместите одну руку поперечно другой руке, чтобы растянуть широчайшую мышцу спины).
- Большая и малая грудные мышцы. Эти мышцы тянут плечо вперед. Возможные растяжки для противодействия этому включают растяжку в дверном проеме (высокое, среднее или нижнее положение).
- Мышца, поднимающая лопатку. Мышца, поднимающая лопатку вращает лопатку вниз. Чтобы противодействовать этому, попросите пациента поднять одну руку, которая вращает лопатку вверх. Затем попросите пациента посмотреть вниз на свою противоположную подмышку. Это нивелирует влиянием мышцы, поднимающей лопатку.
Заключение
- Гиперактивность ВЧТМ может играть определенную роль в возникновении ЦГБ.
- Гиперактивность ВЧТМ может быть вызвана проблемами постуры, изменением функции лопатки и дисфункцией шейного отдела.
- Решение этих проблем с помощью обучения, мануальной терапии и ЛФК может оказать положительное влияние на верхнюю трапецию и, следовательно, на ЦГБ.
