Диагностика боли в области тазового пояса

Боль в области тазового пояса (БОТП) относится к проблемам опорно-двигательного аппарата, влияющим на таз. В первую очередь она затрагивает крестцово-подвздошные суставы, лобковый симфиз и связанные с ними связки и мышцы. 

Это частая ситуация во время беременности, но она может возникать и в другие периоды жизни. Данное состояние является инвалидизирующим и оказывает существенное влияние на повседневную функцию и качество жизни, а также может привести к потере работы. 

Определение БОТП

Существуют различные определения БОТП, и исторически существовали расхождения в терминологии, касающейся тазовой боли и / или боли в пояснице, особенно у беременных женщин. Европейские рекомендации (и большинство специалистов их придерживаются) определяют БОТП как:

«Тазовая боль, возникающая в связи с беременностью, травмой, артритом и остеоартритом. Боль ощущается между задней верхней остью подвздошной кости и ягодичными складками, особенно в области крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Боль может иррадиировать по задней поверхности бедра, а также может возникать в сочетании с болью в симфизе.

Друзья, совсем скоро состоится вебинар Марины Осокиной «Как тренировать беременных». Узнать подробнее…

В своих клинических рекомендациях по лечению БОТП в послеродовой популяции Clinton (2017) использует следующее определение: «Боль в задней части таза, между гребнями подвздошных костей, вплоть до ягодичных складок и особенно в области КПС. Она включает в себя дисфункцию КПС и может возникать вместе или отдельно от боли в области лобкового симфиза». 

Другой термин, который также используется, — это боль в пояснице, связанная с беременностью (БПБ), и ее не следует путать с БОТП. БПБ характеризуется тупой болью, более выраженной при сгибании вперед, с сопутствующим ограничением движений поясничного отдела позвоночника. При пальпации мышцы, выпрямляющей позвоночник, боль усугубляется. 

Причины боли в области тазового пояса

БОТП относится к нарушениям опорно-двигательного аппарата, которые затрагивают таз, и в первую очередь включает КПС, лобковый симфиз и связанные с ними связки и мышцы, а также рассматривает эти структуры в рамках более широкой кинематической цепи. Это частая проблема во время беременности, но она также может возникать в любое другое время. 

Читайте также статью: Тестирование задних длинных крестцово-подвздошных связок.

К причинам БОТП относятся:

• БОТП часто встречается во время беременности и после родов.
• Может возникать в результате таких травм, как:
  • падение;
  • шаг в яму;
  • ДТП.
• Спортивные травмы. 
• Результат артрита и остеоартрита. 

БОТП не ограничивается только женщинами, хотя подавляющее большинство исследований по поводу этой проблемы были проведены во время беременности и после родов.

Влияние стресса и уровня кортизола на тазовую боль.

Другие причины БОТП могут включать в себя:

• Эндометриоз.
• Дисменорея.
• Вульводиния.
• Болезнь Крона.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Язвенный колит.
• Септический артрит.
• Остеомиелит.
• Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).
• Аневризмы брюшной полости.
• Рак.

Дифференциальная диагностика 

В предродовой популяции БОТП может быть следствием различных воспалительных, инфекционных, травматических, опухолевых, дегенеративных или метаболических нарушений. Физиотерапевт должен действовать с осторожностью или рассмотреть вопрос о направлении пациента к врачу, если в анамнезе есть любое из следующих состояний/заболеваний:

• История травмы.
• Необъяснимая потеря веса.
• Рак в анамнезе.
• Использование стероидов.
• Употребление наркотиков.
• Вирус иммунодефицита или иммуносупрессивное состояние. 
• Неврологические симптомы / признаки.
• Лихорадка и / или системное недомогание.
• Особые соображения при БОТП должны включать:
  • Симптомы, вызванные отслойкой плаценты.
  • Отраженная боль (из-за инфекции мочевыводящих путей) в нижнюю часть живота/тазовую или крестцовую область.
• Другие факторы, которые могут потребовать направления к врачу-специалисту, включают:
  • Отсутствие функционального улучшения.
  • Боль не уменьшается с отдыхом.
  • Сильная, инвалидизирующая боль.
• Другие состояния:
  • Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ).
    • Слабость мышц тазового дна часто связана со слабостью мышц брюшной стенки. 
    • 66% заболеваемости ДПМЖ приходится на третий триместр беременности. 
    • ДПМЖ встречается у 39% женщин в послеродовой популяции (от 7 недель до нескольких лет). 
• Другие ортопедические проблемы:
  • Наличие дисфункции тазобедренного сустава.
  • Возможность стрессового перелома шейки бедренной кости вследствие остеопороза. 
  • Бурсит тазобедренного сустава / тендинопатия.
  • Хондральные повреждения / свободные тела. 
  • Слабость суставной капсулы. 
  • Фемороацетабулярный импинджмент.
  • Раздражение/повреждение суставной губы.
  • Повреждение мышц.
  • Отраженная боль из сегмента L2/3.
  • Остеонекроз головки бедренной кости.
  • Болезнь Педжета.
  • Артриты: ревматоидный, псориатический и септический. 
  • Дисфункции поясничного отдела позвоночника.
  • Спондилолистез.
  • Паттерны повреждения межпозвонкового диска с симптомами, которые не могут быть централизованы.
  • Неврологический скрининг, указывающий на наличие признаков поражения нижнего или верхнего мотонейрона. 
  • Дисфункцию кишечника / мочевого пузыря следует рассматривать в сочетании с оценкой сенсорных и моторных рефлексов, поскольку это может указывать на синдром конского хвоста, грыжу диска и т.д.

Распространенность боли БОТП

Во всем мире 5-10% людей страдают хроническими болями в пояснице. Это приводит к:

• Высоким затратам на лечение.
• Длительным периодам отпуска по болезни.
• Снижению качества жизни.
• Инвазивным вмешательствам (операциям). 
• Инвалидности. 

Компрессия поясничного нервного корешка иногда имитирует поражение КПС. В исследовании Visser и соавт. (2013) 41% исследуемой популяции имели поражение КПС или КПС сустава в сочетании с поясничной радикулопатией.

Также известно, что КПС является источником боли в пояснице 10-30% случаев.

Частота встречаемости БОТП

• Встречается у 56-72% беременных.
• 20% женщин сообщают о тяжелых симптомах в течение 20-30 недель беременности.
• 7% женщин с БОТП будут испытывать проблемы в течение всей жизни. 
• 33-50% беременных женщин сообщают о БОТП до 20 недель беременности, причем распространенность может достигать 60-70% на поздних сроках беременности. 

Учитывая такую высокую распространенность, очевидно, что БОТП является серьезной проблемой во всем мире. Физические терапевты имеет все возможности для того, чтобы предложить таким пациентам помощь в избавлении от этого заболевания. 

Главная проблема заключается в том, что в настоящее время не существует золотого стандарта для тестирования и определения того, от чего человек страдает, от БОТП или боли вследствие поражения КПС. Поэтому необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Факторы риска БОТП

Факторы риска развития боли в области тазового пояса могут включать:

• Беременность в анамнезе.
• Ортопедические нарушения.
• Гипермобильность суставов.
• Дисфункция тазобедренного сустава и/или нижних конечностей, включая дисфункцию средней ягодичной мышцы и мышц тазового дна.
• Травма таза в анамнезе.
• История болей в пояснице и/или области тазового пояса, особенно во время предыдущих беременностей.
• Избыточная масса тела.
• Курение.
• Неудовлетворенность работой.
• Отсутствие веры в возможность восстановления.
• Раннее начало боли.
• Множественные места боли.
• Большое количество положительных тестов на провокацию тазовой боли.

Факторы риска возникновения стойкой БОТП в послеродовом периоде

В недавнем систематическом обзоре и метаанализе были выявлены следующие факторы риска персистирующей БОТП после родов:

• История возникновения болей в пояснице.
• Индекс массы тела более 25 до беременности.
• БОТП при беременности.
• Депрессия во время беременности.
• Большая нагрузка во время беременности.

Клиническая картина БОТП

Клиническая картина варьируется от пациента к пациенту и также может изменяться в течение беременности.

Про хроническую тазовую боль можно почитать здесь.

Боль

• Боль может возникнуть примерно на 18-й неделе беременности и достигать пика интенсивности между 24-й и 36-й неделями.
• Как правило, боль проходит к 3-му месяцу после родов.
• Боль, локализуется между задне-верхней подвздошной остью (ЗВПО) и ягодичной складкой, особенно в области КПС и/или лобкового симфиза.
• Боль может быть локальной или иррадиирующей.
• Область Фортина — это прямоугольная область, которая простирается от обеих ЗВПО на 3 см латерально и 10 см каудально. Человек часто использует один палец и указывает на болезненное место, обычно в пределах этой прямоугольной области.
• Первоначально считалось, что боль ниже колена не может быть связана с дисфункцией КПС, но Fortin и соавт. (2003) показали, что боль от КПС может проходить ниже колена и быть связанной с дисфункцией КПС. Visser и соавт. (2013) также сообщили о связи дисфункции КПС и связанной с поражением межпозвонкового диска корешковой болью.
• Боль может иррадиировать по задней части бедра и может возникать в сочетании с (или отдельно) болью в лобковом симфизе.
• Боль может быть описана как колющая, тупая, стреляющая или жгучая.
• Интенсивность боли на ВАШ составляет в среднем около 5-6 баллов.
• Для дифференциальной диагностики БОТП и БПБ полезно использовать диаграмму распределения боли пациента.
  • БОТП локализуется под ЗВПО в области ягодиц, задней части бедер и паху (в частности, над лобковым симфизом).
  • БПБ концентрируется в поясничной области, выше крестца. 

Функциональные жалобы

Проблемы с такими движениями, как

• Выход из машины.
• Вставание со стула.
• Ограничение подвижности.
• Передвижение по лестнице или ходьба.
• Стояние в течение 30 минут или дольше.
• Стояние на одной ноге или при переносе веса тела с одной ноги на другую.
• Переворачивание в постели.
• Снижение способности выполнять домашнюю работу.
• Боль/дискомфорт при подъеме тяжестей.

Прогноз

Bergström и соавт. (2014) исследовали БПБ и БОТП через 14 месяцев после беременности. В исследование была включена когорта из 639 женщин с болями в пояснице или области тазового пояса, возникшими во время беременности. 

Участники заполнили анкеты о болевом статусе и самооценке состояния здоровья и семейных ситуаций. Последующее наблюдение было проведено через 6 месяцев после первоначальной оценки, и из 639 участниц 200 женщин сообщили о послеродовых болях в пояснице или БОТП. Через 14 месяцев 176 из них заполнили анкеты еще раз. 19.3% женщин находились в состоянии ремиссии, а 75.3% сообщили о рецидивирующих болях в пояснице. Через 40 месяцев после первоначальной оценки 15.3% участниц сообщили о постоянной боли в пояснице и БОТП.

По результатам исследования от 2017 года Bergstrom и соавт. сообщили, что 40.3% участников исследования сообщили о боли различной степени выраженности. Были выявлены следующие факторы, связанные со статистически значимым увеличением вероятности сообщения о боли через 12 лет после родов:

• Увеличение продолжительности боли. 
• Как участники исследования оценивали свое здоровье. 
• Наличие поражения седалищного нерва, боли в шее и / или грудном отделе позвоночника.
• Отпуск по болезни в течение последних 12 месяцев.
• Использование рецептурных и / или безрецептурных лекарств.

Bergstrom и соавт. (2017) пришли к выводу, что для подгруппы женщин с БОТП, связанной с беременностью, спонтанное выздоровление без рецидивов маловероятно. Самыми сильными предикторами плохих долгосрочных результатов были:

• Персистенция и / или длительность болевых синдромов.
• Распространенность боли — это также может способствовать долгосрочному отпуску по болезни и пенсии по инвалидности.

Разработка скринингового инструмента для выявления женщин, подверженных риску развития БОТП, связанной с беременностью, необходима для того, чтобы обеспечить возможность раннего лечения.

Wuytak и соавт. (2018) провели систематический обзор и выявили потенциальные прогностические факторы на срок до одного года после родов. Только три исследования были включены в окончательный обзор, и качество доказательств по всем факторам было оценено как низкое или очень низкое. Это можно было бы объяснить отсутствием репликации, поскольку ни один из факторов не был исследован более чем в одном исследовании. Учитывая неопределенность результатов и врожденную склонность к предвзятости были выявлены следующие прогностические факторы у женщин с меньшей вероятностью выздоровления через 12 недель после родов: 

• История возникновения болей в пояснице.
• Боль в трех-четырех местах в области таза.
• Избыточный вес.
• Через шесть месяцев после родов БОТП скорее всего сохранится в следующих случаях:
  • использование костылей во время беременности;
  • сильная боль во всех трех местах малого таза во время беременности;
  • наличие других болевых состояний;
  • ожирение;
  • более молодой возраст менархе;
  • история предыдущих болей в пояснице;
  • высокий индекс коморбидности;
  • курение (противоречивые свидетельства);
  • способ родов в подгруппе женщин, которым приходилось пользоваться костылями во время беременности, причем женщины, перенесшие инструментальные роды или кесарево сечение, чаще имели стойкую БОТП;
  • эмоциональное расстройство во время беременности. 

Источник: Physiopedia — Recognising Pelvic Girdle Pain.