Дисфагия

Дисфагия — это затруднение при глотании жидкой или твердой пищи. Она возникает из-за нарушения процесса перемещения пищи изо рта в глотку. Дисфагия может привести к серьезным осложнениям (Balamurali, 2018; González-Fernández, 2013):

Аспирационная пневмония.
Обезвоживание.
Недоедание.
Смерть из-за удушья.

Физиология глотания

Хорошее знание анатомии и физиологии глотания и приема пищи помогает в диагностике и лечении дисфагии.

Существует четыре фазы глотания (Matsuo, 2008):

Оральная подготовительная фаза. Этот этап подготавливает болюс (пищевой комок) к следующему этапу, т.е. продвижению в глотку.
Оральная пропульсивная фаза. Когда твердая и жидкая пища готова к проглатыванию, она перемещается в глотку с помощью языка.
Фарингеальная фаза. Основная задача на этом этапе — предотвратить попадание пищи в дыхательные пути.
Пищеводная фаза. Этот этап начинается после того, как болюс проходит верхний пищеводный сфинктер (ВПС). Благодаря перистальтическим движениям и под действием силы тяжести, пища попадает в желудок.

Друзья, 26 марта Юлия Рудомётова проведет вебинар (ОНЛАЙН) «Дисфагия у взрослых (для специалистов и родственников пациентов)». Подробности по ссылке: https://test.kinesiopro.ru/courses/reabilitacionnye-i-kompensatornye-strategii-pri-disfagii/

Физиологически глотание доминирует над дыханием. Так происходит благодаря закрытию дыхательных путей за счет поднятия мягкого нёба и наклона надгортанника, а также из-за нейронного подавления дыхания в стволе мозга. Продолжительность дыхательной паузы различна при приеме жидкой и твердой пищи (Matsuo, 2008).

Существуют различные причины изменения нормальной физиологии глотания. В целом их можно разделить на две категории:

структурные нарушения;
функциональные нарушения.

Структурные нарушения

Они могут быть приобретенными или врожденными. Расщелина нёба, шейные остеофиты, перепонки или стриктуры в пищеводе — вот некоторые из примеров структурных нарушений. Эти аномалии могут повлиять на любой этап глотания и изменить его нормальную физиологию (Matsuo, 2008).

Функциональные нарушения

Дисфункция на любом из четырех этапов процесса глотания может влиять на физиологию глотания и вызвать дисфагию.

Проблемы в оральной фазе глотания могут привести к слюнотечению, ощущению застревания пищи в полости рта, трудностям с пережевыванием.

Дисфункция в фарингеальной фазе приводит к нарушению инициации глотания, ощущению удержания болюса в глотке. Нарушение на этом этапе часто связано с назальной регургитацией и аспирацией (из-за недостаточного открытия верхнего пищеводного сфинктера).

Дисфункция пищевода встречается часто и протекает бессимптомно. Дисфагия на уровне пищевода может привести к ощущению задержки пищи в пищеводе и ее последующей аспирации (Matsuo, 2008).

Диагностика

Существует множество «прикроватных» и инструментальных средств для диагностики и лечения дисфагии. Инструменты для оценки дисфагии можно разделить на следующие группы:

Визуализация (ультразвук, видеофлюороскопия, волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания и волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания с сенсорным тестированием).
Без визуализации (помимо инструментов оценки и фарингеальной манометрии).

Лечение и реабилитация

Реабилитационные упражнения изменяют и улучшают физиологию глотания с точки зрения силы, скорости или времени, что необходимо для достижения долгосрочного эффекта по сравнению с компенсаторными вмешательствами, используемыми для достижения краткосрочного эффекта.

Реабилитационные упражнения также включают в себя переподготовку нервно-мышечной системы, поскольку интенсивное и регулярное воздействие на любую мышечную группу приводит к изменениям в иннервации и паттернах движений (Langmore, 2015).

В широком смысле реабилитационные упражнения можно разделить на

глотательные упражнения и
неглотательные упражнения.

Глотательные упражнения

Эти упражнения часто используются для лечения дисфагии с целью изменения физиологии глотания и способствуют долгосрочным изменениям. Считается, что упражнения влияют на механику глотания и на продвижение болюса (Vose, 2014). Вот некоторые из них: упражнение «Легкое глотание», «Мендельсон», «Над-надглоточное глотание», «Масако».

Читайте также статью: Взаимосвязь между постурой и глотанием.

Глотательные упражнения следуют многим принципам нейропластичности, перечисленным ниже (Langmore, 2015):

Используй это или потеряешь.
Используй это и улучшай.
Специфичность.
Перенос.
Интенсивность.

Неглотательные упражнения

Это упражнения, которые не связаны с актом глотания, например, упражнения для укрепления языка. Они могут выполняться пациентами, которые не в состоянии принимать пищу перорально (питаются через зонд), или теми послеоперационными пациентами, которым временно запрещено принимать пищу перорально.

Сгибание шеи, укрепление языка, голосовое упражнение Ли Сильвермана, тренировка силы мышц выдоха — вот некоторые из упражнений, не связанных с глотанием.

Неглотательные упражнения следуют некоторым принципам нейропластичности (Langmore, 2015):

Перенос.
Интенсивность.

Терапевтические вмешательства

Терапевтические методы можно разделить на те, которые используются как:

Компенсаторные стратегии (поворот головы, подтягивание подбородка, наклон головы, изменение вязкости, текстуры и объема болюса).
Упражнения (удержание языка, сгибание шеи).
Те, которые используются как компенсаторные стратегии и/или упражнения (надглоточное глотание, над-надглоточное глотание, усиленное глотание, маневр Мендельсона).
Альтернативные методы (нервно-мышечная электростимуляция, оральная стимуляция и другие вмешательства).

Поворот головы

Поворот головы — это компенсаторная стратегия, используемая для пациентов с односторонней слабостью глотки и/или гортани, а также с нарушением открытия ВПС (Vose, 2014).

Инструкция: Во время глотания пищи поверните голову в слабую сторону, как будто вы смотрите через плечо.
Физиологические преимущества:
- болюс перенаправляется в сторону глотки, противоположную вращению (более сильная сторона);
- увеличивается продолжительность открытия ВПС.

Подтягивание подбородка

Подтягивание подбородка (сгибание головы) используется для пациентов, у которых снижена защита дыхательных путей, что связано с задержкой начала глотания и/или снижением втягивания основания языка (Vose, 2014).

Инструкция: Во время глотания пищи прижмите подбородок к груди и сохраняйте эту позу на протяжении всего глотка.
Физиологические преимущества:
- расширяются валлекулярные углубления;
- основание языка приближается к стенке глотки;
- уменьшается расстояние между подъязычной костью и гортанью;
- увеличивается продолжительность «глотательного апноэ» во время глотания.

Наклон головы

Наклон головы используется для пациентов с односторонней слабостью ротовой полости (Vose, 2014).

Инструкция: Во время глотания наклоните голову так, как будто вы пытаетесь дотронуться ухом до плеча. Глотайте, сохраняя это положение.
Физиологические преимущества:
- болюс перенаправляется в более сильную сторону ротовой полости.

Изменение вязкости, текстуры и объема болюса

Увеличение объема и/или вязкости жидкостей — еще один метод, используемый для пациентов, которые плохо контролируют ротовую полость и/или демонстрируют сниженную защиту дыхательных путей.
Таким пациентам может быть полезна пища с измененной текстурой (Vose, 2014).

Надглоточное глотание

Надглоточное глотание используется для пациентов, которые демонстрируют снижение защиты дыхательных путей во время глотания и задержку начала глотания.

Инструкция: Перед тем как начать глотать необходимо глубоко вдохнуть, затем задержать дыхание, и, продолжая задерживать дыхание, сделать глотательное движение, затем откашляться и сразу же сделать еще одно глотательное движение.
Физиологические преимущества:
- это способствует закрытию дыхательных путей и открытию ВПС.

Над-надглоточное глотание

Над-надглоточное глотание отличается от надглоточного глотания только при выполнении задержки дыхания с усилием.

Инструкция: Перед тем как начать глотать необходимо глубоко вдохнуть, затем задержать дыхание и натужиться, и, продолжая задерживать дыхание и натуживаться, сделать глотательное движение, затем откашляться и сразу же сделать еще одно сильное глотательное движение.
Физиологические преимущества:
- пациент раньше перемещает основание языка;
- достигается более высокое положение подъязычной кости в начале глотания;
- увеличивается движение подъязычной кости, а также увеличивается время прохождения болюса.

Примечание: Маневры надглоточного и над-надглоточного глотания могут сопровождаться эффектом Вальсальвы и вызвать нарушение сердечного ритма у пациентов с инсультом. Следовательно, клиницисты должны быть осторожны при использовании этих маневров у пациентов с инсультом, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца.

Усиленное глотание

Глотание с усилием используется для пациентов с клинически значимыми остатками в валлекулах и/или грушевидных синусах, а также для пациентов, у которых может быть нарушено закрытие дыхательных путей.

Инструкция: во время глотания сожмите мышцы горла так сильно, как только сможете.
Физиологические преимущества:
- увеличивается экскурсия и продолжительность поднятия подъязычной кости;
- увеличивается открытие ВПС;
- увеличивается закрытие гортани;
- увеличивается давление языка;
- увеличивается амплитуда перистальтики в дистальном отделе пищевода;
- увеличивается давление и продолжительность ретракции основания языка.

Маневр Мендельсона

Эта техника используется для пациентов со сниженной гиоларингеальной экскурсией и/или сниженной продолжительностью открытия ВПС.

Перед тем как дать команду, пациенту предлагается сначала ощутить подъем гортани путем ее пальпации во время проглатывания слюны.

Инструкция: После пальпации щитовидного хряща почувствуйте приподнятость хряща во время глотания, теперь задержите его на несколько секунд и проглотите пищу, удерживая его в таком положении.
Физиологические преимущества:
- увеличивается время и продолжительность гиоларингеальной экскурсии;
- увеличивается время открытия ВПС, пиковые сокращения глотки;
- увеличивается время и продолжительность прохождения болюса, а также давление при контакте с основанием языка.

Удержание языка

Удерживание языка используется для уменьшения контакта основания языка и стенок глотки.

Инструкция: Во время проглатывания пищи удерживайте переднюю часть языка между зубами.
Физиологические преимущества:
- увеличивается выпячивание задней стенки глотки кпереди.

Сгибание шеи

Это упражнение используется для пациентов со сниженным открытием ВПС и слабостью надподъязычных мышц.

Инструкция: Исходное положение — лежа на спине, пациента просят выполнить 3 подъема головы с ее удержанием в течение 1 мин (1 мин отдыха между каждым подъемом головы); затем выполнить 30 последовательных подъемов головы с удержанием в течение 2 с каждый. Предлагаемая частота — три раза в день в течение 6 недель подряд.
Физиологические преимущества:
- увеличивается передняя гиоларингеальная экскурсия;
- увеличивается открытие ВПС;
- укрепляются надподъязычные мышцы;
- усиливается укорочение щитовидной железы.

Маневр «Масако»

При этом маневре пациента просят высунуть язык и удерживать его между зубами во время глотания.

Нейромышечная электростимуляция

Нейромышечная электростимуляция — это лечение, при котором электроды размещаются на передней части шеи, а электрический ток вызывает сокращение мышц. Лечение с помощью этого метода обычно используется в качестве дополнительного инструмента, наряду с упражнениями для улучшения глотания и традиционными упражнениями.

Оральная стимуляция и другие вмешательства

Ниже перечислены методы оральной стимуляции и некоторые другие вмешательства, используемые в лечении дисфагии:

Тактильно-тепловая стимуляция.
Укрепление языка и мышц губ.
Холодовый массаж глотки, основания языка и задней стенки глотки в течение 10 с с растиранием и легким сжатием (для пациентов с надъядерным поражением).
Упражнения для языка по методике I-PRO (изометрическое прогрессивное сопротивление мышц ротоглотки).
Транскраниальная магнитная стимуляция.
Транскраниальная стимуляция постоянным током.