Фантомная боль в конечности

Фантомная боль определяется как «боль, локализованная на месте отсутствующей части тела». Природа этого клинического феномена неизвестна до конца, он является объектом тщательных исследований ввиду своего острого и хронического характера. По статистике фантомная боль обнаруживается у 60-80% пациентов, перенёсших ампутацию. Факторы риска включают в себя хроническую предампутационную боль, послеоперативную хирургическую боль и психологические расстройства.

• Чаще всего фантомная боль в конечности (ФБК) описывается как сжимающе-сдавливающая, обжигающая, стреляющая, колющая, щекочущая.
• ФБК локализуется преимущественно на периферии фантомной конечности (пальцы ног и рук).
• ФБК на ранних стадиях наблюдается у 60-80% пациентов.
• ФБК возникает независимо от возраста, пола, стороны или степени ампутации.

Друзья, уже завтра состоится вебинар Георгия Темичева «Как работать с поясницей онлайн». Узнать подробнее…

Фантомные ощущения

После ампутации пациенты могут также испытывать фантомные ощущения, отличающиеся от ФБК. Фантомные ощущения возникают практически у всех и не связаны с болью. Существует три типа фантомных ощущений: кинетические (связанные с движением), кинестетические (затрагивают объём, форму, положение конечности), экстероцептивные (касание, давление, температура, вибрация, чесотка).

Возникновение

Данная проблема возникает почти сразу после ампутации, иногда через неделю, реже – через месяцы. Одна треть пациентов испытывает максимальное проявление симптомов по завершении ампутации, обычно они проходят через 100 дней; половина сталкивается с медленно растущей болью, которая, однако, ослабевает в течение 100 дней; четверть страдает от постепенно нарастающей до максимума боли.

Динамика заболевания

ФБК имеет тенденцию к ослаблению в силе и частоте со временем (обычно в промежутке от нескольких недель до двух лет). Одна из работ показывает снижение числа испытывающих ФБК пациентов с 72% прооперированных через 8 дней после ампутации до 65% через 6 месяцев и до 59% через два года. Кроме того, может изменяться и длительность болевых эпизодов. В одном из исследований 12% изучаемой группы пациентов страдало непрекращающейся ФБК, у 2% болевые приступы длились днями, у 37% — часами, у 38% — секундами. В той же группе у одной половины пациентов наблюдалось ослабление ФБК, у другой половины никаких изменений не обнаружено.

Этиология

Существует несколько теорий, объясняющих причины возникновения ФБК, среди них есть так называемые периферические, центральные и спинальные теории.

Периферические теории

• Оставшиеся в культе нервы образуют неврому, генерирующую нервные импульсы. Это импульсы распознаются как боль в ампутированной конечности.
• Согласно другой теории, охлаждение нервных окончаний повышает их чувствительность и количество посылаемых в головной мозг импульсов, которые и расцениваются как ФБК.

Центральные теории

• Melzack предположил, что тело человека представлено в мозге с помощью матрицы нейронов. Сенсорное восприятие создаёт уникальную нейроматрицу, которая как бы создаёт отпечаток на мозге. После ампутации конечности нейроматрица пытается реорганизоваться, однако нейросигнатуры остаются прежними ввиду присутствовавшей до операции хронической боли. Это и вызывает ФБК после ампутации.

Спинальные теории

• Когда в процессе ампутации происходит разрыв периферических нервов, приток сенсорных импульсов от ампутированной части конечности прекращается. Ослабление нервной сигнализации приводит к изменению болевых путей в дорсальном роге спинного мозга.

Драйверы боли и способы лечения

При обнаружении ФБК очень важным является определение главных болевых возбудителей – драйверов боли. Их источниками могут быть происходящая в головном мозге нейроадаптация (центральная адаптация) и периферическая сенсибилизация. Психическое состояние пациента и мышечно-скелетные факторы также могут усиливать ФБК.

Источник	Методы лечения	Драйверы
Центральная адаптация	Последовательная моторная визуализация (ПМВ) и зеркальная терапия. Идеомоторика (как отдельно, так и в рамках ПМВ). Антинейропатические препараты/опиоиды. Протезирование. Физические упражнения. Акупунктура / чрескожная электронейростимуляция. Самомассаж.	ФБК сопряжена с реорганизацией зон коры головного мозга. Например, у пациентов с ампутированной верхней конечностью может возникать смещение сенсорных зон, отвечающих за чувтсвительность рта и лица, в сторону корковых регионов, некогда связанных с восприятием уже отнятой конечности. Чем больше это смещение, тем сильней проявляется ФБК. При этом работа лицевых мышц (жевание, движения глаз) приводит к возникновению приступов ФБК. В случае ампутации нижней конечности смещению могут подвергнуться зоны, отвечающие за мочевой пузырь, пищеварительный тракт или гениталии. Опять же, стимуляция этих органов вызовет появление ФБК.
Периферическая сенсибилизация	Подавление болевых раздражителей. Медикаменты (с учётом Системы ступенчатого обезболивания ВОЗ). Компрессионный чулок для культи. Информирование. Протезирование (если применимо). Самомассаж. Десенсибилизация. Соблюдение гигиены сна. Акупунктура / чрескожная электронейростимуляция.	Болевые импульсы, исходящие от оставшейся части конечности, связаны с уровнем ФБК. Спинномозговой ганглий может усиливать интенсивность болевых импульсов, посылаемых оставшейся конечностью, или возбуждать соседние нейроны. Увеличенный выброс адреналина, возникающий ввиду симпатических нервных разрядов, также может приводить к усугублению нейронной деятельности. Подобные нервные разряды могут создаваться эмоциональными расстройствами, а также воспалительными процессами или повышенной температурой тела. Постоянная ноцицептивная стимуляция приведёт к повышению эффективности периферической нервной системы в передаче болевых импульсов, что создаст дополнительный вклад в невропатическое возбуждение организма.
Психологическое состояние	Соблюдение гигиены сна. Акупунктура. Информирование. Физические упражнения. Релаксационные техники. Когнитивно-поведенческая терапия. Психологическая консультация.	Важно определить, сопряжена ли боль с памятью о произошедшем несчастном случае, с памятью о боли в процессе ампутации, с текущим настроением пациента, качеством его сна. Выделяющийся из-за эмоционального расстройства адреналин может приводить к повышенной чувствительности периферической нервной системы.
Мышечно-скелетные факторы	Поддержание объёма движений суставов и мышечной активности. Нейромобилизация. Миофасциальное расслабление. Лечение триггерных зон. Поддержание функциональности конечности и контроля над ней под действием сегментных и глобальных мышечных мобилизаторов.	Дисфункция суставов и различные мышечно-скелетные заболевания могут усугублять ФБК. Применение протезов показывает себя эффективным в лечении ФБК, особенно в случае ампутации верхней конечности. Поддержание объёма движений суставов, нормального симметричного передвижения и равновесия тела в пространстве обеспечит успешное применение протеза, а также поможет усилить эффект от его использования при борьбе с ФБК.

Оценка и дальнейшие действия

На рисунке ниже предложен метод оценки состояния больного, который поможет выбрать верную последовательность действий в ходе лечения пациентов с ФБК. Прежде всего, необходимо удостовериться, что именно ФБК является источником дискомфорта. Ключевым источником информации является знание общей характеристики присутствующей у пациента боли.

Клиническое обоснование фантомной боли

Отличить ФБК от боли в оставшейся конечности (БОК) – задача более сложная, чем кажется на первый взгляд. Оба синдрома часто сосуществуют, а БОК, в свою очередь, может провоцировать ФБК. Очень важно устранить все возможные источники БОК, поскольку это поможет либо полностью устранить, либо ослабить ФБК, вызываемую периферическими раздражителями. Ликвидация БОК также покажет, насколько сильное влияние на возникновение боли оказывают центральные источники ФБК.

Первоочерёдная послеампутационная помощь требует как можно более ранней и максимально эффективной анальгезии, а также дополнительных мер, в частности, предотвращения образования эдемы культи при помощи компрессионных чулок, полужёстких перевязочных материалов, жёстких гипсовых повязок. Послеоперационный уход требует внимания как к внешним, так и ко внутренним источникам БОК.

Внешняя БОК возникает при проблемах с заживлением ран, поэтому необходимо исключить любую возможность проникновения возбудителей инфекции в рану. Подверженность мягких тканей давлению и трению при неправильной подгонке протеза также может привести к болям. В таком случае необходимо сменить или подогнать протез заново, чтобы снять нагрузку с тканей. Образование шрамов тоже вызывает болевые ощущения, в особенности в тех местах, где происходит ущемление нерва или снижение мобильности мягких тканей. И в том, и в другом случае полезным окажется массаж прилежащих тканей и применение увлажняющих средств; может быть применена и силиконовая терапия, если возникает такая необходимость. Помимо увеличения подвижности тканей, массаж можно применять и для десенсибилизации остаточной части конечности.

Внутренние источники БОК включают в себя ишемию, дисфункцию проксимальных к остаточной конечности суставов, стрессовые переломы, остеомиелит и расхождение краёв раны. Боль может приводить к формированию областей высокого механического давления в местах, где кость была разрезана неправильно или наблюдается остеогенез, происходящий в удалённых от скелета мягких тканях. В таких случаях прибегают к ревизионной операции либо заново проводят подгонку протеза для снятия напряжения с тканей.

Чаще всего главной причиной внутренней БОК выступает неврома. Эктопические нервные разряды могут вызывать невропатические реакции, приводящие к БОК. Образование невромы после ампутации является естественным явлением, но когда она становится чувствительной к механическим или химическим раздражителям, особенно при ущемлении нервов, то возникновение болей гарантировано. Несмотря на периодичность и разнообразие возникающих болей, диагноз может быть подтверждён при проведении пальпации, в ходе которой возможно нахождение сверхчувствительных участков кожи (для окончательного подтверждения в область данного участка вводят местный анестетик и пальпируют вновь). Можно прибегнуть и к хирургическому вмешательству, однако такие методы лечения, как массаж, вибрационное воздействие, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция могут не менее эффективно десенсибилизировать поражённую область. Эти способы помогут также избежать мышечного напряжения и спазмов, имеющих место при процедуре поиска триггерных зон мягких тканей.

Комбинация физической терапии вкупе с осознанием пациентом своего текущего состояния позволят усилить эффект лечения. Необходимо снабжать пациента действенными программами самостоятельного ухода и информацией о текущем состоянии его здоровья, одновременно ограждая его от травмоопасных действий и заблуждений в отношении ФБК. Стандартные стратегии самостоятельного лечения включают в себя ношения компрессионного чулка для предотвращения изменения объёма остаточной конечности, массаж культи, физическое упражнения и идеомоторное представление потерянной конечности.

Визуализация движений и применение протезов может ослабить ФБК, особенно у пациентов с ампутацией верхней конечности. Дисфункция проксимальных к остаточной конечности суставов и плохая подгонка протеза, однако, могут подавить этот эффект. Правильное протезирование является чрезвычайно важным в данном случае. Также и нормализация походки частично зависит от качества протезирования. Кроме того, на неё влияет уровень проприоцепции, качество формирования идеомоторных паттернов и степень контроля симметричности движений, позволяющего раздельно двигать туловищем и конечностью. В свою очередь, остаточная конечность, туловище и сегменты спинного мозга должны иметь достаточный объём движений и контроль над ними для обеспечения симметричной походки. Там, где протезирование невозможно, терапевт должен задействовать собственную изобретательность для создания зрительной и моторной стимуляции нервной системы, имитирующей присутствие конечности.

Зеркальная терапия

Зеркальная терапия является одним из приёмов лечения ФБК, влияющим на моторные и сенсорные процессы в головном мозге посредством визуальной сигнализации от создаваемого им изображения. Эффект создаётся тогда, когда пациент видит отражение здоровой конечности в зеркале, установленном на месте потерянной. Большинство исследований, касающихся данного приёма, основано на выборочных данных и проведено без должного контроля. Moseley в своём исследовании предположил, что при моторной и сенсорной стимуляции коры головного мозга, создаваемой в ходе зеркальной терапии, должен возникать значительный терапевтический эффект, если при этом происходит постепенная активация нейронов коры посредством распознавания конечности, идеомоторной реакции и  восприятия зеркального движения. Такая последовательность воздействий на кору мозга известна как «последовательная моторная визуализация».  

Медикаментозное лечение

Руководство по борьбе с болью вооружённых сил Великобритании рекомендует как можно раньше начинать применение антинейропатических препаратов, таких как прегабалин и амитриптилин. В качестве первоочерёдного лечения предписывают 300 мг прегабалина (дважды в день) и до 150 мг амитриптилина по ночам. Если прегабалин не оказывает должного действия или вызывает чрезмерно глубокую депрессию, то он может быть заменён на дулоксетин. Применение опиоидных препаратов не всегда приносит пользу. Эффективным может оказаться тапентадол, однако на данный момент нельзя сделать однозначные выводы о действии. Важным также является способ применения фармакологических агентов. Препараты не способны полностью избавить пациента от боли, но, что более важно, могут расширить текущие возможности пациента. Своеобразным критерием необходимости применения того или иного медикамента является принцип «работа-отдых-досуг». Если препарат не позволяет пациенту более комфортно работать, отдыхать или проводить досуг, следовательно, нет никакого смысла в его использовании. Часто хорошей отправной точкой для облегчения боли может стать обеспечение качественного сна.

Источник: Physiopedia — Phantom Limb Pain.