Латеральный эпикондилит

Латеральный эпикондилит, также известный как «локоть теннисиста», — это самый распространенный синдром чрезмерного использования локтевого сустава. При этом состоянии повреждаются сухожилия мышц-разгибателей предплечья. Указанные мышцы начинаются в области латерального надмыщелка плечевой кости. Очень часто в патологический процесс вовлекается место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья.

Следует помнить, что только 5% людей, страдающих от симптомов «локтя теннисиста», связывают свою травму с теннисом! Главная причина эпикондилита – хронические контрактильные нагрузки на сухожилие в месте начала мышцы на плечевой кости. Латеральный эпикондилит чаще всего возникает на фоне повторяющихся нагрузок, в которые вовлечена верхняя конечность, например, при работе с компьютером, поднятии тяжестей, резкой пронации и супинации предплечья, а также при повторяющихся колебательных движениях. Необходимо отметить, что «локоть теннисиста» встречается и во многих других видах спорта, среди которых сквош, бадминтон, бейсбол, плавание и соревнования по метанию. Также очень часто латеральный эпикондилит можно обнаружить у людей, профессия которых подразумевает выполнение часто повторяющихся движений одной и той же рукой. В группе риска – электрики, плотники, садовники, а также люди с сидячей работой.

Клинически значимая анатомия

Локтевой сустав формируют три кости: плечевая кость, а также две кости предплечья – лучевая и локтевая. В дистальной части плечевой кости расположены два надмыщелка: один – латеральный, который находится снаружи, а второй – медиальный, он расположен внутри.

Область максимальной болезненности — это, как правило, область у латерального надмыщелка, где начинаются мышцы-разгибатели предплечья. Чаще всего страдает короткий лучевой разгибатель запястья, однако в процесс также могут быть вовлечены разгибатель пальцев, длинный лучевой разгибатель запястья и локтевой разгибатель запястья.

В непосредственной близости от этой области также проходит лучевой нерв, который здесь разделяется на поверхностный лучевой нерв и задний межкостный нерв предплечья.

Эпидемиология/Этиология

Латеральный эпикондилит относят к травмам чрезмерного использования. Данное состояние может привести к гиалиновой дегенерации начала сухожилия разгибателя предплечья. Чрезмерное использование мышц и сухожилий предплечья и плеча, часто повторяющиеся сокращения и физическая работа руками – все перечисленное вместе может создать слишком большую нагрузку на сухожилия локтя. В результате в структуре тканей возникают повреждения, что в свою очередь ведет к появлению боли над латеральным надмыщелком. Чаще всего боль локализуется спереди и дистальнее от латерального надмыщелка.

Друзья, совсем скоро в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Локтевой сустав и кисть (Блок 2)». Узнать подробнее…

Латеральный эпикондилит встречается в пять раз чаще медиального (соотношение варьируется с 4:1 до 7:1). Он поражает 1-3% населения, в основном людей в возрасте 35-50 лет. У пациентов моложе 35 лет необходимо дифференцировать диагноз с повреждением ростковой зоны и отраженной болью при заболеваниях шейного отдела позвоночника. Если пациент старше 50 лет, то при постановке диагноза следует исключить остеоартрит и отраженную боль из шейного отдела позвоночника. По данным исследования Nirschl, проведенного в 1973, среди 200 игроков в теннис, которые были старше 30, у 50% был обнаружен латеральный эпикондилит на той или иной стадии.

«Локоть теннисиста» — травма, которая чаще всего связана с профессиональной деятельностью. Факторы риска – ручной труд, домашняя работа и другие занятия, в которых присутствует разгибание запястья, пронация и супинация предплечья.

Латеральный эпикондилит одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Чаще всего заболевание обнаруживается у пациентов в возрасте 30-50 лет. Довольно редко встречается поражение латеральных надмыщелков обоих рук. В основном, «локоть теннисиста» поражает доминантную руку. В 20% случаев заболевание сохраняется дольше года.

Систематический обзор выявил три фактора риска для латерального эпикондилита:

• использование в работе инструментов тяжелее 1 кг;
• подъем тяжестей более 20 кг как минимум 10 раз в день;
• повторяющиеся, монотонные движения в течение более 2 часов в день.

К остальным факторам риска относятся: чрезмерное использование, повторяющиеся движения, ошибки при тренировках, перекосы тела, проблемы с гибкостью, старение, плохое кровообращение, дефицит силы, мышечный дисбаланс, психологические факторы.

Существуют несколько мнений относительно этиологии латерального эпикондилита:

Воспаление

Несмотря на то, что само название заболевания указывает на наличие воспалительного процесса, воспаление присутствует только на начальном этапе.

Микроразрывы

Nirschl и Pettrone связывали причину заболевания с микроскопическими разрывами в месте, где начинается короткий лучевой разгибатель запястья. По мнению авторов, на месте разрывов позже образуется репаративная ткань (ангиофибробластическая гиперплазия). Данный процесс, в свою очередь, может привести к макроразрывам и структурным повреждениям места начала указанной мышцы.

• Предположение о том, что в патологический процесс вовлечены микро и макроразрывы общего начала разгибателей предплечья, сделал еще в 1936 г. Cyriax
• Первыми, кто описал макроразрывы в сухожилиях в гистологическом заключении, были Coonrad и Hooper    
• Гистологическое исследование образцов ткани указывает на «дезориентацию, дезорганизацию и разволокнение коллагеновых структур, увеличение протеогликанов и объема клеточного содержимого, неоваскуляризацию, а также частичный некроз». Свои гистологические находки Nirschl назвал ангиофибробластической гиперплазией. Позже это название было изменено на ангиофибробластический тендиноз. Автор отмечал, что исследуемая им ткань характеризуется наличием неорганизованных и незрелых фибробластных и сосудистых элементов. Эта рыхлая серая ткань обнаруживается при разрывах сухожилий на разных стадиях, в том числе сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья.

Дегенеративный процесс

Regan и соавт. изучали патогистологические особенности 11 пациентов с латеральным эпикондилитом. Они пришли к выводу, что причиной данного состояния скорее является дегенеративный процесс в тканях, а не воспалительный процесс. При латеральном эпикондилите отмечается увеличение фибробластов, протеогликанов и гликозаминогликанов, имеются сосудистая гиперплазия, а также неорганизованные и незрелые коллагеновые структуры. Предполагается, что повторяющиеся эксцентрические и концентрические сверхнагрузки на мышцы-разгибатели запястья могут быть причиной ангиофибробластического тендиноза короткого лучевого разгибателя запястья. Эпикондилит – это дегенеративное состояние, при котором увеличивается активность фибробластов и внутри сухожилия происходит образование грануляционной ткани.

Нарушение кровообращения

Сухожилия разгибателей кисти имеют области с недостаточным кровоснабжением, в связи с чем сухожильный аппарат не в состоянии адекватно отреагировать на повторяющиеся нагрузки, переносимые мышцами. В результате это приводит к снижению функциональной толерантности.

Клиническая картина

Наиболее выраженный симптом латерального эпикондилита – это боль, которую можно воспроизвести при пальпации мышц-экстензоров кисти в месте их начала на латеральном надмыщелке. Боль может отдавать вверх по плечу и вниз по наружной стороне предплечья, в редких случаях иррадиируя в средний и безымянный пальцы. Кроме того, частый симптом «локтя теннисиста» — снижение гибкости и силы мышц-экстензоров кисти и задних мышц плеча.

Про сдавление локтевого нерва читайте здесь.

Основываясь на выраженности симптомов, Warren описал 4 стадии развития заболевания:

• Слабая боль спустя пару часов после провоцирующей активности.
• Боль сразу после завершения провоцирующего действия.
• Боль во время провоцирующей активности, которая возрастает после завершения активности.
• Постоянная боль, которая делает любую активность невозможной.

Кроме того, пациенты отмечают, что у них снижается сила захвата, также они испытывает трудности при ношении вещей в руке, особенно когда локоть находится в разогнутом состоянии. Это объясняется слабостью мышц-разгибателей пальцев и супинаторов предплечья. У некоторых пациентов возникает ощущение паралича, но это встречается редко.

Симптомы в среднем длятся от 2 недель до двух лет. 89% пациентов восстанавливаются в течение одного года без всякого лечения (единственное, что они делают, возможно, — избегают движения, вызывающие болезненность и не допускают спортивных травм).

Обследование

Составление правильного плана лечения, способствующего скорейшему восстановлению, возможно лишь после проведения полноценной оценки и обследования пациента. При обследовании также важно провести дифференциальный диагноз, чтобы исключить иные патологии.

Читайте также статью: Обследование локтевого сустава.

Субъективная оценка

• Начало боли после провоцирующей активности, включая экстензию запястья (спустя 24-72 часа).
• Боль может отдавать ниже локтевого сустава, спускаясь по предплечью к запястью и кисти.
• Сложности с тем, чтобы поднять или схватить предмет (боль и/или слабость).
• Измнения в биомеханических факторах – новая теннисная ракетка, мокрый мяч, перетренировка, плохая техника, травмы плеча.

Объективная оценка

• Боль и болевые точки над латеральным надмыщелком и /или 1-2 см дистальнее.
• Боль и слабость при экстензии запястья, выполняемым с сопротивлением.
• Слабость при проведении теста на силу сжатия (с динамометром).
• Боль или снижение объема движения при пассивной экстензии локтевого сустава, флексии запястья и ульнарной пронации или девиации.
• Слабые мышцы-экстензоры и мышцы-флексоры локтевого сустава.

Дифференциальный диагноз

1. Радиальный туннельный синдром
   • боль сзади и сбоку предплечья;
   • боль распространяется на дорсальную поверхность запястья;
   • парастезия;
   • слабость (травмы чрезмерного использования).
2. Синдром заднего межкостного нерва предплечья
   • боль.
   • слабость при экстензии запястья и пальцев кисти;
   • двигательные дефекты.
3. Остеоартрит локтевого сустава
   • боль;
   • сниженный объем движений.
4. Переломы
   • перелом дистального отдела лучевой кости;
   • перелом головки лучевой кости;
   • перелом локтевого отростка.
5. Шейная радикулопатия
   • боль, отдающая в руку, в соответствии с дерматомами;
   • боль в шее;
   • парестезии;
   • мышечная слабость в миотомах;
   • нарушение или потеря рефлексов;
   • головная боль;
   • боль в области лопатки;
   • двигательные расстройства и нарушение; чувствительности в верхней конечности и области шеи.
6. Заболевание межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника.
7. Цервикальная миофасциальная боль.
8. Шейный спондилез.
9. Фибромиалгия.
10. Медиальный эпикондилит.

Диагностика

Постановка диагноза начинается с определения уровня активности, наличия профессиональных вредностей, участия в спортивных мероприятиях, приема лекарственных препаратов и других медицинских проблем. Во время физикального осмотра врач должен чувствовать структуры, формирующие локтевой сустав и другие суставы. Также необходимо обследовать мышцы, кости, кожу и нервы. Очень важно понимать – какие виды активностей вызывают те или иные симптомы и как они проявляются.

Исследования

При явной боли в боковой области локтя исследования проводятся достаточно редко. Однако в случаях продолжительного заболевания обычная рентгенограмма (в передне-задней и боковой проекциях) может помочь обнаружить рассекающий остеохандрит, дегенеративные изменения в суставе или указать на гетеротипическую кальцификацию.

Еще одним полезным инструментом в процессе диагностики является УЗИ, которое может показать степень повреждения сухожилия, а также состояние бурсы локтевого отростка.

Про повреждение связок локтевого сустава читайте тут.

• Рентгенограмма: используется, чтобы исключить артрит локтевого сустава.
• МРТ: назначается, если симптомы связаны с проблемами в шейном отделе. МРТ может показать наличие межпозвонковой грыжи или симптомы артрита – оба этих заболевания дают боль в руке.
• Электромиография: нужна, чтобы исключить компрессию нерва. В области локтевого сустава проходят много нервов и при их компрессии могут возникнуть симптомы как при «локте теннисиста».

Оценка исходов

• Оценка интенсивности болевого синдрома:
  • Числовая рейтинговая шкала для боли (NPRS).
  • Визуально-аналоговая шкала (VAS).
• Самозаполняемый опросник:
  • Функциональный индекс верхней конечности (ULFI).
  • Оценка «локтя теннисиста», выполняемая самим пациентом (Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE)).
  • Шкала QuickDASH (Disabilities of the Arm Shoulder and Hand).
  • Функциональная шкала пациента (PSFS) – данная шкала пока не была валидизирована конкретно для латерального эпикондилита, однако она успешно применяется при таких состояниях как дисфункция коленного сустава, шейная радикулопатия, острая боль в нижней части спины, механическая боль в нижней части спины, дисфункции шейного отдела позвоночника. (Внутриклассовый коэффициент корреляции (ICC) боли = 0.89-0.99, Функциональный ICC = 0.83-0.99, Общий ICC = 0.89-0.99).

Обследование

Обоснованием для диагноза «латеральный эпикондилит» служит болезненность над областью, где начинается короткий лучевой разгибатель запястья и другие мышцы-разгибатели кисти. Врач или физический терапевт, проводящий осмотр, должны воспроизвести типичный болевой синдром, используя следующие методы:

• Динамометр и Patient-rated Tennis Elbow Evaluation Questionnaire (PrTEEQ) – специальный опросник, где пациент сам оценивает состояние своего локтя. Эти инструменты помогают определить степень тяжести латерального эпикондилита. С помощью динамометра можно измерить силу сжатия. PrTEEQ  — анкета с 15-ю вопросами, которая помогает оценить боль в предплечье и двигательные нарушения у пациентов с латеральным эпикондилитом. В анкете две шкалы – болевая и функциональная. Пациенту предлагается оценить уровень боли по шкале от 0 до 10, где 0 – отсутствие боли и 10 —  худшее из возможных вариантов. В функциональной шкале 0 ставится, если движение дается без труда, и 10 – если выполнить его невозможно.
• Тест Козена (Cozen’s test): Текст Козена также известен как тест на разгибание запястья с преодолением сопротивления. Его проводят следующим образом: локоть стабилизируется в положении сгибания под углом 90 градусов. Одной рукой врач пальпирует латеральный надмыщелок, а другой – приводит кисть пациента в положение радиальной девиации, а предплечье – в пронацию. После этого пациента просят оказывать сопротивление при разгибании запястья. Тест считается положительным, если при этом пациент испытывает внезапную, острую и сильную боль над латеральным надмыщелком.
• Тест со стулом: пациент находится позади стула и берется за его спинку. Его задача – поднять стул тремя пальцами – большим, указательным и средним, при этом локоть должен быть полностью разогнут. Тест считается положительным, когда боль возникает в области латерального надмыщелка.
• Тест Милла (Mill’s Test): Пациент сидит, исследуемая рука расслаблена, локоть разогнут. Врач пассивно пронирует предплечье, одновременно сгибая кисть в лучезапястном суставе. Тест считается положительным для латерального эпикондилита, если у пациента возникает боль в области латерального надмышелка или проксимальнее – в области мышечно-сухожильного соединения мышц-разгибателей кисти.
• Тест «кофейной кружки»: (Авторы –  Coonrad и Hooper) – Пациента просят оценить боль по шкале от 0 до 10 при выполнении определенного действия, например – когда он берет в руку полную чашку кофе или бутылку с молоком.

Лечение

Послушайте подкаст про локтевой сустав.

Консервативное лечение

Консервативное лечение латерального эпикондилита базируется на следующих принципах: снижение боли и контроль воспаления. Первый принцип достигается с помощью покоя и избегания активностей, провоцирующих боль. Предотвратить воспаление в острой стадии помогут НПВС. Также показано прикладывание льда 3 раза в день по 15 минут, так как холод снижает уровень химической активности, а также сужает сосуды, что позволяет снизить отек. Приподнятое положение также показано при отеке лучезапястного сустава или пальцев кисти.

Использование специального бандажа может оказаться полезным, так как в этом случае он будет играть роль дополнительного места крепления для мышц и за счет этого снимать напряжение в области их начала на латеральном надмыщелке. Бандаж закрепляют вокруг предплечья (ниже головки лучевой кости) и затягивают так, чтобы пациент не смог полностью сократить мышцы-экстензоры кисти.

Инъекции следует вводить субпериостально в область начала короткого разгибателя кисти. Такие инъекции дают быстрый и положительный эффект. В первые 24-28 часов боль у пациента может нарастать. Инъекции стероидными препаратами следует вводить спустя 1-2 недели после отдыха, повторять их следует не чаще двух раз. По видимому, эффект от этих инъекций длится около трех месяцев, при условии что пациент параллельно выполняет упражнения.

Хирургическое лечение  

В случае, если консервативное лечение не дало результатов и симптомы латерального эпикондилита сохраняются, то пациенту может быть назначена операция. Обычно на нее решаются после 6 месяцев консервативного лечения.

В большинстве случае во время операции по поводу «локтя теннисиста» удаляется поврежденная мышечная ткань, после чего восстанавливается прикрепление мышц-разгибателей к кости. Оптимальный хирургический подход для каждого пациента свой и зависит от множества факторов, таких как тяжесть травмы, общее состояние здоровья и запросы пациента.

Открытая операция. Наиболее частый вид хирургического вмешательства при латеральном эпикондилите – открытая операция, при которой производится надрез над локтем. Обычно эта операция проходит в амбулаторных условиях и ночевать в стационаре не требуется. 

Артроскопическая операция. «Локоть теннисиста» может быть прооперирован с помощью артроскопического метода, где используются крохотные инструменты и небольшие надрезы. Как и при открытой операции, она выполняется амбулаторно.

Физическая терапия

Существуют разные виды лечения латерального эпикондилита, но все они преследуют одну цель: снизить боль и улучшить функцию. Общее физиотерапевтическое лечение включает:

• Обучение и консультации по контролю за болью, а также модификация активностей пациента.
• Мануальная терапия: Mulligan – мобилизация с движением 
• Упражнения – стречинг и силовые.
• Другие способы воздействия: ультразвук, чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС).
• Бандажи/шины/пластырь – четкие доказательства эффективности отсутствуют.
• Медикаменты – НПВС дают кратковременный эффект (снижение боли на 3-4 недели).
• Кортикостероидные инъекции – кратковременный эффект (менее 6 недель).
• Реабилитация с учетом вида спорта и профессии.

Доказательная база физической терапии

Исследование Nagrale и соавт. показывает, что при латеральном эпикондилите физиотерапия Цириакса работает лучше, чем фонофорез и упражнения. При контроле в динамике результаты группы, где применялась терапия Цириакса, были значительно выше по всем параметрам (p<0.05).  Rajadurai и соавт. показывают, что контролируемая программа с упражнениями может выступать первой линией лечения «локтя теннисиста» в сравнении с физиотерапией Цириакса. Гораздо больше исследований должно быть проведено, чтобы доказать эффективность мануальных техник, таких как терапия Цириакса.

Было показано, что физиотерапевтические вмешательства, включая мобилизацию локтевого сустава с движением в сочетании с упражнениями, работают лучше, чем только кортикостероидные инъекции. Правда, эффект от физиотерапии был выше на протяжении 6 недель, но не 52 недель. Последние данные свидетельствуют о том, что сочетание мобилизации суставов шейных и грудных позвонков с локальной терапией улучшают силу и выносливость и снижают боль при нагрузках. При локальной терапии одного только локтя результаты хуже.

Инъекции кортикостероидами имеют краткосрочный положительный эффект, но в среднесрочной перспективе их эффект негативный.  Данные о долгосрочном эффекте противоречат друг другу. Различные процедуры, а также физические упражнения и растяжка имеют краткосрочный эффект. Последние, впрочем, также имеют долгосрочный эффект.

Доказано, что физическая терапия, включающая только ультразвук, массаж и физические упражнения, ничем не лучше метода «wait and see». Модификации активностей пациента, равно как и использование специального бандажа при необходимости, помогает предотвратить повторяющиеся эпиозоды латерального эпикондилита.  

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Ударно-волновая терапия-это метод лечения множественных тендопатий, который может быть использован для лечения латерального эпикондилита. При ESTW пациенты подвергаются воздействию сильных механических волновых импульсов.  Статистический анализ визуальной аналоговой шкалы, опросника DASH и теста на сжатие показывают значимую разницу между результатами контрольной и исследуемой группами как после лечения, так и спустя 6 месяцев (P <0.001). ESWT помогала снизить боль, положительно влияла на функциональное нарушение, а также улучшало результаты теста на сжатие у пациентов с «локтем теннисиста».

Несмотря на то, что, как сообщается, этот метод является безопасным, существует вероятность кровоизлияния и локального повреждения мягких тканей в результате кавитации, и это, по-видимому, более вероятно при высоких дозах. Исследования показали, что у пациентов с латеральным эпикондилитом экстракорпоральная ударно-волновая терапия обеспечивает значительный эффект плацебо при умеренных дозах. Впрочем, нет никаких доказательств дополнительной пользы от лечения по сравнению с плацебо. Это может служить причиной обнаружения значительных улучшений, отмеченных в других исследованиях.

Физическая терапия Цириакса

Это очень распространенный вид вмешательства, который сочетает глубокий фрикционный массаж с поперечным трением с манипуляциями Милла ( Mill’s manipulations), которые с успехом использовал Джеймс Цириакс при лечении пациентов с латеральным эпикондилитом. Оба вышеназванных компонента лечения должны использоваться совместно в указанной последовательности. Пациент должен следовать протоколу три раза в неделю в течение четырех недель.

У данной терапии существуют несколько противопоказаний: инфекционный процесс в активной стадии; бурсит, расстройства нервных структур, оссификация и кальцификация мягких тканей, активный ревматоидный артрит, прием антикоагулирующих препаратов. Rajadurai и соавт. демонстрируют, что контролируемая программа упражнений может быть первой линией терапии «локтя теннисиста», а не физиотерапия Цириакса. Необходимо провести гораздо больше исследований, чтобы доказать эффективность использования мануальной терапии, такой как физиотерапия Цириакса.

Фрикционный массаж с поперечным трением

Глубокий фрикционный массаж с поперечным трением (DTF) – это особый вид массажа соединительной ткани, который применяется при работе именно со структурами мягких тканей. Врачу следует постараться добиться эффекта обезболивания, используя техники DTF в точке поражения в течение 10 минут до появления у пациента ощущения онемения. Смысл данной процедуры – подготовить сухожилие к манипуляциям Милла. Боль во время фрикционного массажа свидетельствует о том, что процедура проводится некорректно. Между двумя сеансами массажа должно пройти не менее 48 часов.

Цель глубокого фрикционного массажа с поперечным трением – поддержание мобильности структур мягких тканей. По-видимому, такой массаж также обладает обезболивающим эффектом благодаря регуляции ноцицептивных импульсов (согласно теории воротного контроля). Эффект также объясняется тем, что фибриллы соединительной ткани принимают правильное положение, рубцовая ткань размягчается, а циркуляция крови улучшается. Впрочем, исследования на эту тему еще должны проводиться.

Техника Милла проводится следующим образом. Руку пациента супинируют и сгибают в локтевом суставе под углом 90 градусов. На латеральном надмыщелке находят область с максимальной болезненностью и применяют там технику DTF. Кончик большого пальца должен находится на надмыщелке и направлен кзади от костно-сухожильного соединения. Другая рука стабилизирует запястье пациента.

Манипуляция Милла является наиболее распространенной техникой, используемой физическими терапевтами. Она представляет собой малоамплитудную трастовую технику, выполняемую с высокой скоростью при максимальном разгибания локтя и одновременном сгибании запястья и руки. Цель техники – растянуть рубцовую ткань за счет разрыва спаек в области костно-сухожильного соединения, что позволит сделать данную область мобильной и безболезненной. В определенном смысле данная техника используется как имитация механизма самопроизвольного восстановления. 

Замысел Милла заключался в том, чтобы сдвинуть кольцевую связку лучевой кости и заменить ее. А Цириакс обнаружил, что растягивающая сила кольцевой связки больше всего действует на лучевые сгибатели кисти. Именно поэтому манипуляцию следует проводить с рывком – чтобы вскрыть разрыв в сухожилии и снять напряжение с рубцовой ткани, преобразуя разрыв.

Данную манипуляцию можно применять только в том случае, если локоть пациента возможно полностью безболезненно разогнуть, и если специалист владеет правильной техникой. Чтобы избежать ухудшения, запястье пациента должно быть полностью согнуто. Пациент при выполнении техники сидит, его поврежденная рука отведена на 90 градусов и находится в положении внутреннего вращения (суставной отросток смотрит вверх). Специалист встает позади пациента, одной рукой пронирует и сгибает запястье, а другую руку кладет на суставной отросток. Запястье пациента должно быть полностью согнуто, так как в противном случае вся растягивающая сила придется на плечевой сустав. В положении максимального разгибания локтя специалист рывком выполняет трастовую технику с небольшой амплитудой (т.н. «high-velocity low amplitude (HVLA) thrust»).

Во время выполнения данной манипуляции пациент может испытывать легкий дискомфорт. Процедуру следует выполнять 2-3 раза в неделю до полного выздоровления (количество сессий – 4-12).

Физические упражнения

ЛФК – это определенный режим или план физических нагрузок, разработанный и назначенный для достижения конкретных врачебных целей. Цель этих упражнений – восстановление нормальной функции опорно-двигательного аппарата или снижение боли, вызванной заболеваниями или травмами. Работа над развитием силы, выносливости и мобильности должна начинаться после того, как под контроль взяты боль и воспаление.

Растяжка

В литературе, посвященной латеральному эпикондилиту, отмечается, что наиболее важными компонентами программы ЛФК являются упражнения на укрепление и растяжку. Это объясняется тем, что сухожилия должны быть не только сильными, но и гибкими. Упражнения на растяжку направлены на улучшение гибкости группы мышц-разгибателей запястья. Эти упражнения следует делать до тех пор, пока объем движения в запястье поврежденной руки не сравняется со здоровой.

Основополагающий принцип фазы растяжения заключается в том, что  удлиняя сухожилие во время покоя, мы можем уменьшить его растяжение во время движений, вызывающих боль. Наилучшее положение для растяжения сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья – когда локоть разогнут, предплечье находится в пронации, а запястье согнуто и находится в положении локтевого отведения, насколько позволяет состояние пациента. Данное упражнение следует делать по 30-45 секунд 3 раза до и после упражнений на эксцентрику, а также во время каждого сеанса лечения с интервалом отдыха 30 секунд.

В других программах говорится, что упражнения на растяжку для мышц-разгибателей запястья и пальцев следует выполнять при разогнутом локте и ладонном сгибании кисти. В точке максимально безболезненного растяжение следует задержаться на 15-25 секунд. Эти упражнения следует выполнять 4-5 раз в день (2 подхода по 10 повторений). При первых признаках боли пациенту следует останавливаться. На этой стадии лечения пациенту следует выполнять изотонические упражнения один раз в день согласно следующему плану:

• Упражнение на растяжку —  повторить 10 раз (15-25 секунд).
• Изотонические упражнения – повторить 15 раз (3 подхода).
• Упражнения на растяжку – повторить 10 раз (15-25 секунд).
• Прикладывание холода – массируйте болезненную область кусочком льда в течение 10-15 минут.

Эксцентрические упражнения

Существуют три основных принципа эксцентрических упражнений: нагрузка (выносливость), скорость (быстрота) и частота сокращений.

1. Нагрузка (выносливость): Повышение нагрузки служит гарантией того, что сухожилие подвергается большему стрессу, что формирует фундаментальную основу для развития программы упражнений. Основу всех программ физических упражнений составляет этот принцип прогрессирующей перегрузки. Ориентируясь на симптомы пациента, следует постепенно увеличивать нагрузку в эксцентрических упражнениях. Без этого увеличения существует большой риск повторной травмы.
2. Скорость (быстрота): Скорость (быстрота) – также один из фундаментальных принципов успешной программы эксентрических упражнений. С каждым занятием скорость выполнения упражнений должна увеличиваться. Следовательно, нагрузка на сухожилие будет увеличиваться, что будет стимулировать механизм повреждения. Однако специалисты должны внимательно следить за тем, чтобы пациенты выполняли эксцентрические упражнения медленно, чтобы избежать боли.
3. Частота сокращений: Третий принцип эксцентрических упражнений – частота сокращений. В литературе можно обнаружить самые разные вариации сетов и схем повторений. Со слов врачей, в норме пациент может выполнить 3 сета по 10 повторений, не перегружая поврежденное сухожилие. Локоть должен быть полностью разогнут, предплечье находиться в пронации, а рука поддерживается. Наибольший результат укрепления сухожилий мышц-разгибателей запястья достигается именно в этом положении. Отметим, что это является рекомендацией и частота выполнений упражнений должна подбираться под каждого пациента индивидуально.

Упражнения с эспандер-лентами

Упражнения с резинками (или небольшим весом) следует выполнять каждый день 3 раза по 10 повторений. Один конец ленты пациент фиксирует под ногами (или другим способом), другой конец держит свободной рукой. Также можно использовать небольшие гантели.

Пациент начинает упражнение на сгибание запястья, затем делает разгибание запястья и очень медленно возвращается в исходное положение. Это упражнение является концентрическим и эксцентрическим для разгибателей запястья.

Считается, что контролируемые упражнения, состоящие из статического растяжения и эксцентрического укрепления, дают наибольший эффект в уменьшении боли, укреплении и улучшении функции. После того, как пациент освоит это упражнение, он может перейти к резинке другого цвета (более тугой), или взять дополнительный вес.

В одном из исследований испытуемые были поделены на группы А и В. В группе А пациенты под контролем выполняли программу лечебных упражнений, включая статическое растяжение короткого лучевого разгибателя запястья с последующим эксцентрическим укреплением разгибателей запястья. В группе В лечились с помощью физиотерапии Цириакса. Группа А, в течении 4-х недель выполнявшая контролируемую программу упражнений, показала значительно большее улучшение в снижении боли и функциональном состоянии, чем при лечении терапией Цириакса.

Упражнения с Flexbar

Упражнения с эспандер-палкой Flexbar® — полезное и эффективное эксцентрическое упражнение для пациентов с латеральным эпикондилитом. Данный эспандер легко использовать дома и он является прекрасным примером настоящей «доказательной практики» в физической терапии. Упражнения с ним выполняются поэтапно:

• Возьмите один конец FlexBar® пораженной (правой) рукой. Убедитесь, что запястье полностью разогнуто.
• Здоровой рукой возьмитесь за другой конец эспандера.
• Выполняйте скручивающие движения здоровым запястьем, пока держите эспандер FlexBar®.

Упражнения с эспандером FlexBar® следует делать ежедневно, выполняя 3 подхода по 15 повторений. На выполнение одного повторения должно уходить 4 секунды, между подходами следует делать 30-секундный отдых. После того, как пациент может выполнить 3 подхода по 15 повторений, он может переходить к эспандеру FlexBar с более высоким уровнем эксцентрического сопротивления. Лечение должно продолжаться до тех пор, пока у пациента не произойдет регрессия симптомов, что в среднем требует около 7 недель терапии и 10 визитов в клинику.

Тейпирование

Тейпирование с помощью жестких тейпов (т.н. «diamond taping») может оказаться полезным для снижения боли, улучшения силы захвата и функциональных характеристик локтевого сустава.

Заключение

Латеральный эпикондилит – наиболее частый симптом чрезмерного использования для локтевого сустава. Это травма, затрагивающая мышцы-разгибатели предплечья. В большинстве случаев речь идет о коротком лучевом сгибателе кисти. Первопричиной данного состояния являются контрактильные перегрузки, которые держат сухожилие мышцы в хроническом напряжении в месте ее начала на плечевой кости. Часто латеральный эпикондилит возникает при выполнении повторяющихся движений верхней конечностью: при работе за компьютером, подъеме тяжестей, сильной пронации и супинации предплечья, вибрации. Лечение включает в себя прием НПВС, прикладывание холода, приподнятое положение и использование специального фиксатора для локтя. Хирургическое лечение назначается, если симптомы сохраняются продолжительное время. Что касается физической терапии при латеральном эпикондилите, то здесь существуют разные подходы и техники. Наиболее важными являются следующие методы: терапия Цириакса, стречинг и упражнения с эспандером Flexbar.

Источник: Physiopedia — Lateral Epicondylitis.