Медиальный тибиальный стресс-синдром (МТСС) или большеберцовый стресс-синдром (БСС) — это состояние, которое характеризуется болью, локализующейся на внутренней поверхности средней или нижней трети голени.
МТСС или шинсплинт (shin splints – «расколотая голень») является наиболее известной беговой травмой. С ноющими или пульсирующими ощущениями в области внутренней поверхности голени регулярно сталкиваются новички, а также многие опытные спортсмены, выступающие в различных видах спорта, например, таких как волейбол, баскетбол или спринтерский бег. В отличие от некоторых беговых травм (например, плантарный фасциит) БСС чаще встречается у новичков или сезонных спортсменов (хотя и не исключительно).
Анатомия и терминология
Большеберцовая кость — это длинная прямая кость, которая образует переднюю часть голени. Большеберцовая кость принимает на себя значительную часть удара, который идет вверх по ноге после того, как вы коснулись пяткой земли, а также служит точкой крепления для мышц, контролирующих стопу и голеностопный сустав. Медиальный край большеберцовой кости проходит по внутренней стороне голени и граничит с икроножными мышцами.
Симптомы / Диагноз
Наиболее частым симптомом МТСС является боль в голени. Боль обычно представляет собой ноющее, жгучее или пульсирующее ощущение, распространяющееся вдоль внутреннего края большеберцовой кости. Голень (или даже обе голени) становится все более болезненной во время бега или тренировки. Поначалу симптоматика может возникать после длительного бега, но в последующем, по мере прогрессирования заболевания, боль может появляться даже после короткой пробежки. Также наблюдается болезненность при пальпации внутреннего края большеберцовой кости.
Друзья, 27-28 марта в Москве состоится семинар Юрия Сдобникова «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Узнать подробнее…
Некоторые исследователи рекомендуют определять большеберцовый стресс-синдром как боль, которая распространяется от середины до нижней трети внутренней поверхности голени, усиливается во время тренировок и проходит в покое. В других случаях, например, если боль локализована на очень небольшом участке, необходима консультация специалиста, чтобы исключить стрессовый перелом кости. Рентгенография голени может быть недостаточно информативной, поэтому лучше пройти компьютерную томографию.
Механизм повреждения
Прежде чем перейти к диагностике и факторам риска, нам необходимо сделать некоторое отступление. Представьте, что к доктору приходят два бегуна с болью в области внутренней поверхности голени. Однако, у первого пациента боль очень локализованная, в то время как у второго боль носит диффузный характер (имеет широкое распространение). Большинство специалистов заподозрили бы, что у первого пациента стресс-перелом большеберцовой кости, и направили бы его на обследование, а у второго пациента диагностировали бы МТСС, и направили бы его физиотерапию. Какая связь между этими травмами? Имеют ли они разные причины или причинные факторы одинаковы? Если второй пациент продолжит тренироваться, может ли у него развиться стресс-перелом?
Изначально, МТСС и стресс-перелом большеберцовой кости считались разными заболеваниями. Предполагалось, что стресс-перелом является результатом воздействия сил, перемещающихся вверх по голени, в то время как МТСС связывали с усилиями мышц голени, которые прикрепляются к большеберцовой кости. Т.е. считалось, что синдром расколотой голени возникает в результате раздражения и воспаления тканей, окружающих кость. Несколько авторов провели анатомические исследования на трупах и указали на длинный сгибатель пальцев, камбаловидную мышцу и заднюю большеберцовую мышцу, как на главных виновников, которые оказывали воздействие на большеберцовою кость. Они предположили, что напряжение в местах прикрепления данных мышц к большеберцовой кости приводило к воспалению надкостницы (соединительнотканная структура, покрывающая любую кость). Однако, эти исследователи не могли договориться о том, какие мышцы отвечают за тракцию (натяжение) и последующий периостит (воспаление надкостницы).
В более поздних анатомических исследованиях и обзорах было продемонстрировано, что наиболее частые места локализации боли находятся слишком далеко и не могут быть результатом тяги от любой из мышц, контролирующих стопу. Кроме того, исследователи, которые анализировали образцы надкостницы у спортсменов с синдромом расколотой голени, не нашли убедительных доказательств теории тракции-периостита.
В одном исследовании, опубликованном в 1982 году Johnell и соавт., исследователи взяли образцы большеберцовой кости и надкостницы у 20 спортсменов, страдающих МТСС (у некоторых из них болели обе голени). Из 33 образцов, полученных из надкостницы, лишь в 13 обнаружились воспалительные изменения, а из 35 образцов, полученных из кости, в 22 образцах были выявлены признаки повышенной метаболической активности.
Аналогичное исследование, опубликованное в 2000 году Bhatt и соавт.: было проанализировано 32 образца большеберцовой кости и надкостницы 20 спортсменов, из них лишь в 21 образце надкостницы были выявлены аномальные изменения, но только в нескольких проявились признаки воспаления. Что касается большеберцовой кости, то 16 из 26 образцов имели патологические изменения.
Хочется отметить, что несмотря на всю свою пользу, исследования, которые включают в себя анализ образцов тканей, имеют несколько существенных проблем. К счастью, достижения в области медицинской визуализации позволили исследователям обойти многие из этих ограничений с помощью КТ и МРТ с высоким разрешением. Сканирование спортсменов с МТСС показало, что большеберцовая кость определенно участвует в патологическом процессе. В знаковом исследовании 1995 года Fredericson и соавт. была разработана система классификации результатов МРТ и сканирования костей с целью разграничения травм голени на МТСС, стресс-реакции и стресс-перелом большеберцовой кости. Кроме того, система классификации Fredericson позволяет оценить, сколько времени потребуется спортсмену, чтобы вернуться к бегу.
Легкие формы повреждений большеберцовой кости характеризуются аномальным сигналом для надкостницы, а также диффузным увеличением синтеза большеберцовой кости, как видно при костном сканировании. По мере прогрессирования травмы вовлекается костный мозг, и сигналы от кости становятся более интенсивными, и, наконец, при истинных стрессовых переломах на МРТ можно увидеть линию перелома. Это прекрасно проиллюстрировано на МР-изображениях слева, сделанных 19-летней волейболисткой, которая продолжала тренироваться при наличии синдрома расколотой голени. МРТ ясно показывает ухудшение ее состояния через неделю. К счастью, авторы сообщают, что пациентка выздоровела после месячного перерыва в тренировках.
Дальнейшая исследования с использованием КТ подтвердили определенную роль повреждения большеберцовой кости в генезе развития МТСС.
Michele Gaeta и соавт. из Университета Мессины (Италия) опубликовали два фантастических исследования по использованию МРТ и КТ с целью изображения процесса резорбции большеберцовой кости у здоровых спортсменов и пациентов с большеберцовым стресс-синдром. Серия поперечных томограмм большеберцовой кости представленных ниже наглядно демонстрирует, что корковое вещество большеберцовой кости имеет аномалии у спортсменов с синдромом расколотой голени.
Однако, в работах Fredericson и соавт. и Gaeta и соавт. был обнаружен важный факт, который является ключом к пониманию механизма возникновения МТСС: многие здоровые спортсмены демонстрируют легкие аномалии надкостницы и коркового вещества большеберцовой кости при МРТ и КТ! Это важный момент, позволяющий прояснить связь между МТСС, стресс-реакцией и стресс-перелом большеберцовой кости. Эти состояния являются результатом чрезмерной нагрузки на большеберцовую кость. Этот вывод подкрепляется исследованиями плотности костной ткани, которые показали, что спортсмены с шинсплинтом имеют более низкую плотность ткани большеберцовой кости, которая, как предполагается, увеличивается, по мере восстановления.
Moen и соавт. кратко резюмировали полученные результаты следующим образом — есть четыре важных фактора, которые поддерживают теорию о том, что перегрузка большеберцовой кости представляет собой первичную патофизиологическую основу для МТСС:
- при трехфазном сканировании последняя фаза является аномальной, что является признаком поражения кости и надкостницы;
- при КТ с высоким разрешением обнаруживается остеопения (признак костного ремоделирования) коркового вещества большеберцовой кости, что наблюдается как у пациентов, так и у бессимптомных спортсменов;
- на МРТ-изображениях можно увидеть отек костного мозга, а также сигнал вдоль надкостницы;
- у пациентов с БСС минеральная плотность кости снижается по сравнению с контрольной группой, а при улучшении симптомов плотность кости возвращается к нормальным значениям.
Нагрузка на кость и ремоделирование
Одно из основных свойств биологических тканей в организме человека заключается в том, что они реагируют на стресс, и кость ничем не отличается. Когда оно подвергается стрессу, например, во время бега, прыжков или любой другой активности, в большеберцовой кости инициируется процесс ремоделирования, благодаря которому она становится прочнее. Вот почему многие виды физической активности приводят к повышению прочности костей, что является прекрасным способом предотвращения остеопороза.
Вместе с тем, ремоделирование кости — это довольно длительный процесс, который может занять несколько месяцев, чтобы кость адаптировалась к новой нагрузке. Кроме того, в течение этого промежутка времени кость может стать слабее из-за того, что происходит ремоделирование — организм должен перестроить некоторые участки костной ткани, прежде чем он начнет их укреплять. Это объясняет, почему резорбционные полости видны в костях у здоровых бегунов — их тело непрерывно адаптируется к все возрастающим нагрузкам.
Что вызывает прогрессирующую хрупкость большеберцовой кости при синдроме расколотой голени? Наиболее вероятным объяснением является то, что рост нагрузки опережает способность организма реконструировать кость. На сегодняшний день считается, что большеберцовая кость поражается не только вследствие сжимающих сил, ориентированных вдоль кости, но и изгибающих сил, которые вызывают небольшую деформацию кости в поперечном направлении. Однако, с МТСС связан еще ряд факторов. Сначала мы обсудим их, а затем рассмотрим, как они могут способствовать чрезмерной нагрузке на большеберцовую кость, и что с этим можно сделать.
Эпидемиология или почему чаще страдают женщины?
Шинсплинт – это довольно распространенная травма у бегунов, на нее приходится около 4-5% всех беговых травм. У женщин примерно в два раза больше шансов получить ее, чем у мужчин.
Как и следовало ожидать, многие из причинных факторов связаны с особенностями костной структуры. В ходе исследования 2008 года, проведенного в Университете Монаша (Австралия) было продемонстрировано, что геометрия большеберцовой кости как у мужчин, так и у женщин может быть связана с возникновением стрессового перелома большеберцовой кости и МТСС.
Franklyn и соавт. использовали КТ высокого разрешения для анализа геометрии поперечного сечения большеберцовой кости четырех групп людей: (1) спортсменов со стрессовым переломом, (2) спортсменов с МТСС, (3) здоровых спортсменов и (4) здоровых малоподвижных людей. Мужчины и женщины были разделены на подгруппы в рамках каждой категории.
Основываясь на инженерном подходе, Franklyn и соавт. произвели вычислительный анализ для расчета механических свойств большеберцовой кости участников исследования. Особое внимание уделялось оценке того, насколько большеберцовая кость устойчива к действию изгибающих сил. Его выводы были весьма впечатляющими:
- У мужчин со стрессовым переломом или МТСС большеберцовая кость была неспособна противостоять изгибающим силам, что было результатом меньшей площади поперечного сечения по сравнению со здоровыми спортсменами.
- У женщин со стрессовым переломом или МТСС большеберцовая кость была также менее устойчива к изгибу, но из-за особого расположения костной массы вокруг вертикальной оси большеберцовой кости. Передний край большеберцовой кости находился дальше от центра кости, что приводило к увеличению напряжения при изгибе назад.
- Примечательно, что геометрия костей спортсменов с травмами и здоровых людей, ведущих малоподвижный образ жизни была одинаковой. Существенные различия были выявлены при сравнении здоровых спортсменов и всех остальных участников исследования.
- Различия в геометрии кости является предиктором как стресс-перелома, так и МТСС.
Этот последний пункт, в частности, добавляет дополнительные доказательства к идее о том, что МТСС и стрессовые переломы существуют в едином континууме травм большеберцовой кости. Вместе с тем, Franklyn считает, что, будучи связанными, эти патологии имеют существенные различия, потому что не все случаи МТСС приводят к возникновению стресс-переломов и стресс-синдромы являются диффузной травмой, в то время как стресс-переломы довольно четко локализованы. Также есть мнение, что разница заключается в том, насколько быстро происходит ремоделирование кости.
Franklyn и соавт. признавали, что плотность костной ткани играет определенную роль в развитии травм большеберцовой кости у женщин, хотя они не измеряли ее в своем исследовании. Действительно, из других исследований известно, что плотность кости связана со стрессовыми переломами у женщин, но не у мужчин. Менструальный цикл здесь играет ключевую роль, т.к. нарушения менструации, вызванные недостаточным потреблением питательных веществ и неупорядоченным питанием, приводят к гормональному дисбалансу и снижению плотности костной ткани, а точнее, состоянию, известному как триада спортсменок. В ходе исследований, посвященных стресс-переломам у женщин, было обнаружено, что отсутствие более одного или двух менструальных циклов в год приводит к снижению плотности костной ткани и значительному увеличению стрессовых переломов. Различия в плотности костной ткани могут объяснить, почему женщины чаще мужчин страдают от синдрома расколотой колени.
В некоторых исследованиях была установлена связь между МТСС и размером и силой икроножных мышц. Теоретически, увеличение и усиление икроножных мышц может способствовать тому, что большеберцовая кость будет становиться прочнее и толще. Это наблюдалось в некоторых исследованиях, посвященных изучению женщин с риском возникновения стрессовых переломов большеберцовой кости. Кроме того, сильные икроножные мышцы напрямую поглощают энергию удара. Известно, что ослабление икроножной мышцы приводит к тому, что большеберцовая кость берет всю нагрузку на себя во время удара пяткой о землю. Действительно, в ходе исследования 2007 года было продемонстрировано, что спортсмены обоих полов, страдающие от расколотой голени, имеют явно более слабые икроножные мышцы, что было выявлено посредством простого теста подъема на носок на одной ноге.
Биомеханические факторы
В то время, как в ранних работах МТСС связывали с пронацией стопы (особенно это касалось любителей оздоровительных видов спорта и военных новобранцев), современные исследования не внесли ясности на этот счет. В ходе проведения двух похожих проспективных исследований, посвященных изучению больших групп бегунов, были получены весьма противоречивые результаты: Bennett и соавт. установили, что опущение ладьевидной кости (косвенный показатель пронации стопы) было сильным предиктором развития БСС у бегунов высшей школы, но в ходе другого исследования, проведенного Plisky и соавт., такой связи обнаружено не было. Более того, Plisky привел результаты трех других крупных исследований, в которых также не было обнаружено никакой связи между пронацией стопы и шинсплинтом.
Однако, Bennett в этом же году провел еще одно проспективное исследование бегунов по пересеченной местности и обнаружил, что люди с пронацией стопы, наблюдавшейся в положении стоя, подвержены большему риску развития БСС. Более того, он не обнаружил никакой связи между выносливостью икроножных мышц и склонностью к возникновению данной патологии. Интересно, что Bennett предполагал, что связь между выносливостью икроножных мышц и расколотой голенью, обнаруженная в некоторых исследованиях, может быть просто показанием для улучшения общей физической подготовки: логично, что более сильный спортсмен будет иметь сильные икры, а также будет менее склонен к развитию БСС, хотя причина может быть связана не только с икрами.
Хорошо известно, что плохая физическая подготовка является предрасполагающим фактором для развития шинсплинта у военных новобранцев, и есть все основания думать, что эти же факторы будут иметь место в отношении бегунов — менее подготовленные бегуны, вероятно, тренировались бы меньше или вообще не тренировались, и, следовательно, не имели бы столь прочных большеберцовых костей, как у бегунов, которые тренируются постоянно.
Если пронация стопы действительно является причинным фактором, то скорее всего это связано с тем, что вектор реакции опоры в этом случае смещается внутрь стопы (голени), оказывая дополнительное давление на медиальный край большеберцовой кости.
В то время как среди исследователей биомеханики преобладает мнение, что основной причиной напряжения большеберцовой кости является ее изгиб в сагиттальной плоскости («обратный» изгиб большеберцовой кости), известный подиатр Kevin Kirby утверждает, что повышенная пронация стопы приводит к изгибу во фронтальной плоскости («боковому» изгибу большеберцовой кости), который, по его мнению, можно лечить с помощью изготовления индивидуальных ортопедических стелек. Его логика заключается в том, что с помощью медиального клина, размещенного под внутренним сводом стопы, можно смещать вектор реакции опоры несколько наружу, тем самым снимая напряжение с медиального края большеберцовой кости. Хотя это интересное предположение и объясняет, почему некоторые бегуны чувствуют себя гораздо лучше при использовании индивидуальных стелек, каких-либо экспериментальных доказательств этой идеи все еще не существует.
Наконец, учитывая сильную связь, которую мы установили между синдромом расколотой голени и более серьезными повреждениями большеберцовой кости (стрессовые реакции и переломы), разумно подозревать, что высокая скорость ударной нагрузки связана с МТСС. Franklyn и соавт. утверждают, что изгиб большеберцовой кости вызван не силой удара пятки о площадь опоры, а активными силами, которые возникают во время отталкивания носка (фаза опоры, подфаза «преперенос»). Оба мнения могут быть вполне правильными: давайте не будем забывать, что сила реакции опоры и активные силы очень тесно связаны, когда мы рассматриваем частоту шагов. Если взять крайний случай, то олений бег — это бег с очень низким темпом, очень высокой силой реакции опоры и очень высокими активными силами. С другой стороны, бег с низкой скоростью и высоким каденсом — это бег с очень малой силой реакции опоры и малыми активными силами.
Franklyn также описывает очень подробную компьютерную модель, которая продемонстрировала, что перегрузка большеберцовой кости, по-видимому, является результатом высоких растягивающих напряжений (из-за изгибающих сил) на внешней поверхности внутренней стороны большеберцовой кости, и, кроме того, что это напряжение достигает своего максимума во время активной части цикла походки. Если мы хотим предотвратить (лечить) БСС, то нам придется искать стратегии, которые могут уменьшить изгиб большеберцовой кости во время действия активных сил и/или силы реакции опоры, или, по крайней мере, увеличить прочность кости.
Профилактика и лечение
К счастью, большинство случаев МТСС являются легкими и быстро разрешаются. В исследовании Plinsky, проведенном на бегунах по пересеченной местности, большинство случаев разрешалось в течение 1-4 дней. Разумно подозревать, что первопричиной расколотой голени в большинстве случаев является простая перегрузка большеберцовой кости. Переход от относительно сидячего образа жизни к высокоинтенсивному бегу (или любой другой физической активности) может нагрузить большеберцовую кость значительно большей силой, чем она может справиться. Большеберцовая кость в конечном итоге адаптируется к новой нагрузке, но ремоделирование кости — это довольно медленный процесс. Кроме того, процесс ремоделирования делает кость достаточно уязвимой.
Несмотря на его распространенность среди спортсменов и военных новобранцев, было очень мало исследований, посвященных лечению МТСС (особенно у бегунов). Не было разработано надежного протокола лечения или профилактики расколотой голени, и, поэтому, как и при переломах большеберцовой кости, нам придется сделать некоторые дедуктивные рассуждения, используя то, что мы знаем о причинных факторах, чтобы предсказать, что может использовать для лечения и профилактики данной патологии. С этой целью протоколы лечения и профилактики должны быть ориентированы на снижение нагрузки на голень и повышение прочности большеберцовой кости.
Снижение нагрузки на большеберцовую кость
Уменьшение нагрузки на большеберцовую кость должно уменьшить симптомы и дать организму возможность для ее восстановления даже если тренировки продолжаются. С биомеханической точки зрения, существует два способа уменьшить нагрузку на большеберцовую кость во время ударов пятки и пиков мышечного сокращения: увеличение каденса на 10% и снижение интенсивности тренировок. Многие бегуны имеют тенденцию снижать частоту шагов, когда они замедляются, поэтому вам придется регулярно контролировать свой каденс, чтобы убедиться, что вы не теряете форму. В то время, как нет ничего волшебного в частоте шагов 180 шагов в минуту, большинство элитных бегунов (и, по моим наблюдениям, большинство травмоустойчивых бегунов) сохраняют каденс в районе 180 даже при медленном темпе. Лучший способ узнать свою частоту шагов, это посчитать, сколько раз правая пятка ударяется о землю в течение 30 секунд, а затем умножить это число на четыре. В идеале, вы бы насчитали 45 или более ударов правой ноги за 30 секунд. Если ваш темп ниже, чем этот, то переход прямо на 45 ударов будет казаться неестественным, поэтому вам придется потратить некоторое время, чтобы привыкнуть. Постоянно контролируйте свой каденс или, если возможно, бегайте с другом, частота шагов которого соответствует 44-45 ударам. Замедление темпа на ваших пробежках — это просто вопрос самоконтроля. Похоже, что это проблема для молодых, очень талантливых бегунов, поскольку они могут поддерживать очень высокий темп тренировки, в тоже время их кости не совсем адаптированы к подобным нагрузкам. Если это про вас, попробуйте замедлить темп тренировки на 30 или даже 60 секунд на милю. Помните, что есть серьезные доказательства того, что чем сильнее вы отталкиваетесь от земли, тем выше возникает напряжение на вашей большеберцовой кости.
Уменьшение объема или интенсивности тренировок — еще один очевидный способ уменьшить нагрузку на голень, но, вероятно, это наименее приемлемое лечение для серьезного бегуна. Хотя вы практически наверняка восстановитесь после нескольких недель отдыха, это не очень хороший вариант для любого спортсмена, особенно в сезон. Лучший подход может заключаться в том, чтобы сократить любой ненужный километраж, например, сократить дистанцию в разгрузочные дни и не давить слишком сильно во время тренировки. Выяснение того, как минимизировать симптоматику при МТСС, продолжая тренироваться и участвовать в забегах, является трудной и очень индивидуальной задачей. Просто имейте в виду, что МТСС и стрессовые переломы кости существуют в континууме стрессовых травм большеберцовой кости, поэтому глупое упорство в тренировках с болью в голени может привести к тому, что вы окажетесь в гипсе на месяц или больше.
Многие бегуны и тренеры считают, что бег по более мягкой поверхности, такой как грязь или трава, уменьшит нагрузку на большеберцовую кость по сравнению с бегом по бетону или тротуару, но это не подтверждается исследованиями. Фактически, некоторые теоретические работы предполагают, что нагрузка на большеберцовую кость может быть даже выше на более мягких поверхностях. Это связано с тем, как ваше тело приспосабливается к бегу по поверхностям различной жесткости. Чтобы поддерживать постоянную траекторию для вашего центра тяжести, ваше тело регулирует жесткость ваших ног в зависимости от поверхности, по которой вы бежите. Так, когда вы бегаете по твердой поверхности в тонких ботинках, ваши ноги становятся более податливыми, и, напротив, в толстых ботинках на мягкой поверхности ваши ноги становятся более жесткими.
Увеличение «жесткости» ног является одним из факторов, связанных со стрессовыми переломами — некоторые исследователи предполагают, что такой бег приводит к напряжению «твердых» или плотных тканей нижних конечностей (кости и суставы), в то время как малая жесткость ног напрягает мягкие ткани (мышцы и сухожилия). Этот подход может объяснить, почему некоторые бегуны обнаружили, что бег босиком или минималистская обувь позволили им справиться с МТСС, в то время как индивидуальные стельки и обувь с контролем пронации потерпели неудачу: высокая жесткость грунта и обуви (если таковые имеются) заставила их ноги стать гораздо более податливыми, перенося напряжение с голени на мышцы голени. Если вы хотите попробовать непроверенный протокол лечения, или если вы находитесь в тупике после того, как потерпели неудачу, используя стандартные методы терапии, вы можете подумать о переходе на бег в более тонкой и твердой обуви на более жесткой поверхности. Излишне говорить, что это довольно радикальный шаг, так что это действительно должно быть последним средством. Кроме того, я рекомендую избегать ношения чрезвычайно тонких ботинок, таких как Vibram FiveFingers, на очень твердых поверхностях, таких как асфальт и бетон, поскольку есть некоторые данные, которые свидетельствуют, что это может увеличить риск травм плюсневых костей.
Однако вся эта парадигма опирается на центральную нервную систему, работающую особым образом у травмированных бегунов. Как отметил ортопед Ian Griffiths на Podiatry Arena, вполне возможно, что у травмированных бегунов может быть жесткость ног, которая как бы «застряла» на высоком уровне. В этом случае бег по твердым поверхностям был бы более вреден, т.к. как это привело бы к несоответствию между поверхностью и жесткостью ног. Если бы это было так, бегуны с МТСС должны были бы придерживаться более мягких поверхностей до тех пор, пока их центральная нервная система не «перезагрузится». Однако здесь не все так однозначно.
Несмотря на всю эту шумиху вокруг теории, многие бегуны по-прежнему считают, что мягкие поверхности являются более безопасными для их голеней. Почему? Это может быть просто искажение восприятия, но я подозреваю, что неровность поверхности тоже играет свою роль. Мягкие, естественные поверхности, такие как гравийные или грунтовые дороги и травянистые поля, имеют тенденцию быть гораздо более неровными, чем бетонный тротуар или асфальтовая дорога. Это может означать, что каждый шаг напрягает стопу и ногу немного по-разному, распределяя нагрузку на большее количество участков ткани и, возможно, щадя голени.
Еще одна причина, по которой бегуны иногда обнаруживают, что их проблемы с голенью решаются, когда они начинают бегать в минимальной обуви или без нее, — это результирующее изменение формы бега. Хорошо задокументировано, что бег босиком приводит к более плоскому позиционированию стопы, и удары передней или средней частью стопы гораздо чаще встречаются у обычных бегунов босиком, чем в спортивной популяции в целом. В то время как удар передней или средней частью стопы (или даже более плоский удар пяткой) не был доказан как «лучший», чем обычный удар пяткой, теория указывает, что эти стили ударов ногой действительно переносят нагрузку с голени и колена на стопу, голеностоп и икроножные мышцы. В случае МТСС это также может привести к снижению ударных нагрузок на большеберцовую кость. Тем не менее, вы вводите новые нагрузки на плюсневые кости, ахиллово сухожилие и икроножные мышцы, и резкое изменение формы бега — это очень рискованное занятие практически для любого бегуна (кроме новичка).
С другой стороны, некоторые бегуны также обнаружили, что использование индивидуальных ортезов позволяет им справиться с МТСС. В двух исследованиях военных новобранцев действительно было обнаружено, что изготовленные на заказ ортопедические изделия могут предотвратить возникновение шинсплинта, но до настоящего времени ни в одном исследовании не изучались преимущества использования ортопедических изделий на гражданских. Если изготовленные на заказ ортопедические изделия действительно имеют какую-либо пользу в профилактике или лечении МТСС у бегунов, то этот механизм, вероятно, лучше всего объясняется (на данный момент) либо гипотезой Kevin Kirby о том, что поддержка медиальной стороны стопы приводит силу реакции опоры в большее соответствие с большеберцовой костью, уменьшая сгибание во фронтальной плоскости, либо гипотезой Benno Nigg о том, что стельки, стимулирующие «предпочтительный путь движения» вашего тела, уменьшают напряжение тканей. Хотя теория Кирби не имеет экспериментального подтверждения, а у Benno Nigg есть только несколько экспериментальных исследований, возможно, стоит попробовать пару стелек — PowerStep или SuperFeet. Изготовленные на заказ ортопедические изделия значительно дороже, но, возможно, это стоит попробовать, если у вас давняя история боли в голени.
Менее рискованный вариант разгрузки голени — укрепление икроножных мышц. Как было показано Madeley и соавт., бегуны с МТСС могут иметь плохую выносливость икроножных мышц по сравнению со здоровыми контрольными группами, а у женщин «меньшие» икроножные мышцы были связаны с меньшей и более слабой большеберцовой костью. К сожалению, до сих пор нет полного согласия относительно того, что представляет собой «хороший» режим укрепления икроножных мышц. Например, подъем на носок на одной ноге является весьма неплохим вариантом. Опираясь на успешные программы для реабилитации других травм, можно предположить, что хорошая программа для МТСС будет включать в себя несколько подходов подъемов на носок на одной ноге, возможно, несколько раз в день. Гипотетическая такая программа может начинаться с 3х15 подъемов (с обеих сторон) два раза в день, с прогрессией к 3х30.
Некоторые тренеры также добились успеха в укреплении других мышц голени, которые контролируют стопу и голеностоп. В то время как икроножные мышцы поглощают основную часть удара, энергия которого распространяется вверх по ноге, вполне вероятно, что и другие мышцы также играют в этом определенную роль. Russ Ebbets, хиропрактик и лектор по легкой атлетике, разработал шестиступенчатую программу «тренировки ног», которая в настоящее время используется в различных вариациях с целью уменьшения травм стопы и голени. Хотя нет никаких научных доказательств его эффективности, мне бы не хотелось игнорировать эту процедуру. Franklyn считает, что некоторые исследования связали слабые мышцы-инвенторы стопы с МТСС и что, возможно, некоторая чрезмерная пронация у бегунов с МТСС обусловлена «динамической» пронацией (из-за слабых мышц-инвенторов стопы), что придает убедительности упражнению «внутрь и вверх» в программе тренировки ног Russ Ebbets. Упражнения для ног, представленные ниже, должны выполняться каждый день в течение примерно 10-20 минут для каждого упражнения. В идеале все упражнения выполняются босиком на мягкой поверхности.
Укрепление большеберцовой кости
Несмотря на все вышеперечисленные методы лечения, чтобы полностью восстановиться, вам нужно позволить вашей большеберцовой кости стать сильнее. Безусловно, самым важным фактором при этом является время — современная литература свидетельствует, что процесс ремоделирования кости занимает несколько месяцев, чтобы полностью завершиться. Окно, в котором костная резорбция делает большеберцовую кость более уязвимой к стрессу, открывается примерно через 30-45 дней после первоначального увеличения стресса, по крайней мере, согласно статье Belinda Beck из Стэнфордского университета. Это хорошо согласуется с исследованиями военных новобранцев, в которых было обнаружено, что частота стрессовых переломов достигает пика в течение первого месяца базовой подготовки. Я не могу не подчеркнуть, что разумная, постепенная программа тренировок — это лучший способ увеличить прочность большеберцовой кости. У бегунов, когда они здоровы, плотность костной ткани значительно выше, чем у людей, ведущих сидячий образ жизни, и преимущества этого выходят далеко за рамки устойчивости к стрессовым переломам. Приведенные ниже соображения важны, особенно для бегунов с хроническими случаями БСС, но для большинства бегунов постепенное прогрессирование нагрузок является идеальным способом наращивания костной силы. Интересно, что кинетика ремоделирования костей предполагает, что, возможно, лучший способ прогрессировать в дистанции, если вы склонны к возникновению шинсплинта, — это 10% каждую неделю.
Периодические «недели отдыха» каждые три-четыре недели дадут вашим голеням передышку от постоянного напряжения тренировок. Таким образом, ваша прогрессия может выглядеть следующим образом:
50 км — 55 км — 60 км — 50 км — 65 км…
Другой вариант — это то, что вы могли бы назвать «равновесным» подходом, как это называет Jack Daniels. При таком подходе вы увеличиваете свой пробег на большую величину, но вам требуется несколько недель, чтобы адаптироваться к новому объему. В этом случае ваша прогрессия может выглядеть следующим образом:
50 км — 50 км — 50 км — 60 км — 60 км — 60 км…
Иногда, несмотря на разумную тренировочную прогрессию, бегуны все еще сталкиваются с проблемой боли в голени. В этом случае пришло время подумать о том, что еще может укрепить ее.
Для женщин эти проблемы в основном связаны с питанием и гормональным фоном. Слишком много женщин-бегунов нарушают свой менструальный цикл (аменорея) из-за недостаточного потребления калорий и беспорядочного питания (состояние, известное как триада спортсменок). Хотя детали этого состояния сложны, конечным результатом являются нежелательные изменения уровня гормонов, которые в конечном итоге приводят к потере плотности костной ткани и повышенному риску повреждения большеберцовой кости. Стоит повторить, что отсутствие регулярных месячных у спортсменок — это очень серьезная проблема, последствия которой гораздо серьезнее, чем просто повышенный риск возникновения МТСС. Если вы замечаете признаки расстройства питания, включая усталость, потерю веса/низкий ИМТ, озабоченность едой/весом и аменорею, обратитесь за помощью к своему тренеру и врачу.
На профилактическом фронте одно исследование женщин-новобранцев военно-морского флота также показало, что прием кальция и витамина D каждый день снижает риск стрессового перелома на 25%. Учитывая связь между снижением локальной плотности костной ткани и МТСС, возможно, что такой режим также снизит риск возникновения большеберцового стресс-синдрома. Мужчины также могут извлечь пользу из добавок кальция/витамина D, хотя это тоже не доказано.
Наконец, стоит повторить, что сила и размер икроножных мышц могут быть связаны с прочностью большеберцовой кости. В одной статье Popp и соавт. связал размер кости с площадью поперечного сечения мышц — т.е. чем меньше ваши икроножные мышцы, тем слабее ваша большеберцовая кость. Это может быть связано с тем, что большеберцовая кость реагирует на максимальные силы, с которыми она сталкивается, и они возникают не во время удара, а во время активного генерирования силы мышцами голени (когда вы отталкиваетесь от земли). Если у вас слабые икроножные мышцы, ваша большеберцовая кость не столкнется с большим стимулом, чтобы стать сильнее. Однако если механизм травмы — это воздействие (а не активные силы), то у вас возникнут неприятности. Эта теоретическая связь может быть неточной, но в конце концов у нас есть надежные экспериментальные доказательства, связывающие маленькие икроножные мышцы с тонкими большеберцовыми костями. Кроме того, даже если сила икроножных мышц сама по себе не связана с МТСС, выполнение упражнений для укрепления голени с отягощениями — это отличный способ укрепить кость, т.к. одно исследование 2009 года показало, что силовые тренировки увеличивают сопротивление изгибу большеберцовой кости у молодых женщин. Приседания, выпады и подъемы на носок — все это укрепляет мышцы голени, но, возможно, что более важно, также постепенно нагружает большеберцовую кость, побуждая ее становиться толще и сильнее.
Направления дальнейших исследований
Проводя литературные исследования для этой статьи, я был удивлен отсутствием научного энтузиазма в отношении исследований по лечению и профилактике МТСС. В большинстве других статей мне удалось выявить несколько исследований различных протоколов лечения, хотя многие из них не были эффективными. В случае МТСС существует очень мало исследований по лечению и профилактике, и среди тех, которые существуют, почти все посвящены призывникам. Хотя военные исследования могут быть полезны, есть очевидные различия между маршированием с тяжелым рюкзаком по несколько километров в день при небольшом количестве сна и обычной тренировкой рекреационного или соревновательного бегуна. Как мы видели на примере пронации стопы, некоторые факторы, которые явно связаны с развитием шинсплинта у военных, гораздо более противоречивы для обычных бегунов.
Одной из интересных областей исследований является экстракорпоральная ударно-волновая терапия или ЭУВТ. В то время как данная процедура проводилась более энергично в качестве возможного варианта лечения проблем соединительной ткани, таких как плантарный фасциит, одно исследование показало, что оно значительно улучшило время восстановления после МТСС. Хотя это исследование было достаточно большим (42 спортсмена, все из которых страдали от МТСС в течение по крайней мере трех недель), необходимо провести больше исследований по ударно-волновой терапии в качестве лечения хронического шинсплинта.
Сила икроножных мышц — это еще одна область, которую необходимо энергично развивать в качестве возможной программы профилактики и лечения. Popp и др. предположили, что укрепление икроножных мышц может предотвратить сгибание большеберцовой кости, подобно тому, как вантовый мост удерживается жестким натяжением его опорных тросов.
Я также хотел бы увидеть некоторые исследования по использованию ортопедических ортезов с медиальным клином в качестве возможного лечения МТСС. Поскольку я склонен верить теориям Benno Nigg о функциях стелек у бегунов, я лично сомневаюсь, что это будет касаться всех бегунов, но стоит провести несколько исследований, чтобы положить конец этому вопросу — я уверен, что многие высококвалифицированные люди не согласны с моим мнением по этому поводу.
Наконец, следует провести большую работу по использованию инженерных принципов для прогнозирования того, кто, скорее всего, пострадает от повреждений большеберцовой кости. Работа Franklyn и др. это очень важно, потому что это демонстрирует полезность инженерного подхода к биомеханике: когда они рассматривали большеберцовую кость как структурную балку, поддерживающую здание, они смогли определить, какие факторы играют роль у мужчин и женщин, страдающих от МТСС и переломов большеберцовой кости. Я надеюсь, что в будущем мы увидим больше исследований такого рода, возможно, применяя те же принципы к другим областям, подверженным стрессовым переломам, таким как плюсневая, ладьевидная или бедренная кость.
Заключение
Во-первых, если вы страдаете от шинсплинта, не паникуйте! Подавляющее большинство случаев протекают в легкой форме и люди быстро выздоравливают. Поймите, что основной причиной является перегрузка вашей голени, которая, вероятно, вызвана у большинства бегунов быстрым увеличением объема или интенсивности тренировок. Во-вторых, не тренируйтесь с безрассудной самоотдачей! Поскольку синдром МТСС — это травма кости, вы рискуете получить стрессовый перелом, если будете продолжать тренироваться и участвовать в гонках с болью в голени. Многие бегуны считают, что охлаждение голеней — это полезный способ уменьшить боль, но не забывайте, что для полного восстановления вам нужно уменьшить нагрузку на голень и укрепить саму кость.
В зависимости от тяжести травмы вам может потребоваться несколько дней или даже недель отдыха, чтобы полностью восстановиться. Помните, что ваши кости на самом деле слабее в течение первого месяца после значительного увеличения тренировок. Если вы продолжаете тренироваться, уменьшите объем, интенсивность и частоту ваших пробежек, если сможете. Работайте с вашим тренером, чтобы взвесить риски и выгоды, имея в виду ваши краткосрочные и долгосрочные цели. Кроме того, работайте над уменьшением скорости ударной нагрузки, увеличивая частоту шагов примерно на 10%, приближая ее к 180 шагам в минуту (или выше). Вы также можете попробовать варьировать поверхности, по которым вы бегаете, чтобы увидеть, является ли твердая, ровная поверхность или неровная естественная поверхность более переносимой для ваших голеней.
Чтобы снять напряжение с большеберцовой кости и стимулировать ее рост, вы должны укрепить икры и другие мышцы голени. Хотя пока нет доказанного протокола ни для того, ни для другого из них, выполнение подъемов на носк на одной ноге (начиная, возможно, с 3х15 и прогрессируя до 3х30) и ежедневной тренировки ног от Russ Ebbett — это хороший вариант. Дополнение вашей обычной тренировки легким бегом босиком по траве каждую неделю может также укрепить мышцы голени, и более плоский и более прямой стиль приземления, который вы неизбежно выработаете во время этих занятий босиком, может нагружать ваши голени меньше, чем при беге в обуви. Кроме того, введение тренировок с отягощениями для нижней части тела может укрепить кости и мышцы голени, повысив их способность справляться с тренировочной нагрузкой.
В будущем подумайте о том, чтобы принять тренировочную прогрессию, которая предполагает некоторое время для заживления вашей кости, например, делать «разгрузочную неделю» каждые 3-4 недели или использовать «равновесную» модель Jack Daniels с периодическим увеличением пробега, разделенным несколькими неделями равномерного объема.
Если ваша боль в голени локализуется в области размером менее пяти сантиметров, болит даже тогда, когда вы не нагружаете ее, или продолжает прогрессировать, вам следует прекратить тренировки и обратиться к ортопеду, чтобы исключить наличие стрессового перелома кости. В то время как сканирование костей достаточно для точной диагностики стрессовых переломов, МРТ является предпочтительным инструментом визуализации, поскольку может дать более точное представление о тяжести травмы и, возможно, даже дать вам оценку того, сколько времени потребуется для восстановления.
Некоторое количество бегунов страдают от МТСС на постоянной основе, даже при тщательном контроле за их тренировкой и восстановлением. Если это так, вы должны рассмотреть более агрессивные методы лечения в дополнение к увеличению вашего ритма и укреплению мышц голени. Стандартные ортопедические изделия, такие как SuperFeet Green или PowerStep, являются хорошим вариантом для начала, и некоторые бегуны на длинные дистанции (и другие спортсмены с проблемами голени, такие как прыгуны в длину, барьеристы и спринтеры) считают, что они эффективны.
Индивидуальные ортопедические изделия от хорошего ортопеда являются логическим продолжением этого и, как было показано, помогают предотвратить возникновение МТСС у военных новобранцев. Дополнение вашего рациона питания кальцием и витамином D также является неплохим вариантом, который может помочь в решении основных проблем с костями, особенно у женщин. Женщины-бегуны с хроническими проблемами голени должны изучить свои диетические привычки и проверить свое женское здоровье. Различные факторы триады спортсменок могут привести к целому ряду проблем, выходящих за рамки МТСС.
Наконец, есть некоторые более рискованные стратегии, которые, будучи теоретически обоснованными с точки зрения нашего современного понимания биомеханики, экспериментально не проверяются или несут некоторый риск возникновения дополнительной травмы. Бег в твердой, тонкой обуви по твердой поверхности, такой как асфальт или бетон, должен (теоретически!) уменьшить нагрузку на голень, потому что общая жесткость ног должна упасть, перенося нагрузку на мягкие ткани. К сожалению, при таком подходе существует очень реальный риск увеличения нагрузки на ваши плюсневые кости, так что имейте это в виду.
Бег в минималистической обуви (или вообще без нее) также, скорее всего, будет способствовать выработке стилю использования передней и средней части стопы, над которым вы могли бы активно работать, если бы захотели. Как и теория твердой обуви/твердых поверхностей, изменение стиля удара ногой теоретически должно уменьшить ударную нагрузку на большеберцовую кость, но вы подвергаетесь значительному риску травмы плюсневых костей, ахиллова сухожилия и икроножных мышц, пока ваше тело адаптируется к этой перестройке.
Наконец, в зависимости от практикующих врачей в вашем регионе, вы можете найти врача, готового попробовать многонедельный курс экстракорпоральной ударно-волновой терапии, если у вас были давние проблемы с голенью. Хотя существует не так много рисков, связанных с этим лечением, я не решаюсь рекомендовать его на основе всего одного исследования, особенно учитывая, что ЭУВТ — это новое и, относительно, недоказанное лечение в целом.
В целом, лечение и профилактика МТСС должны учитывать, что это травма кости, а не просто воспаление мягких тканей на внутреннем крае большеберцовой кости. Терапия, как текущая, так и будущая, должна быть направлена на снижение нагрузки на голень и повышение прочности и упругости самой кости. Я надеюсь, что будущие исследования приблизят нас к тому, чтобы иметь надежную программу упражнений или терапии, которая позволит успешно лечить или предотвращать данную проблему.
