Метатарзалгия

Метатарзалгия — это собирательный термин для обозначения боли в области плюснефаланговых суставов. Данное состояние достаточно часто наблюдается в клинической практике. В тяжелых случаях деформация и боль могут существенно ухудшать функцию ходьбы и снижать качество жизни.

Наиболее распространенные симптомы включают:

• Боль в межпальцевых промежутках (неврома Мортона). 
• Боль в плюснефаланговых суставах. 
• Сезамоидит.
• Атрофия подкожной жировой подушки в области головок плюсневых костей, что обычно связанно со старением. 

Метатарзалгия часто сопровождается образованием мозолей над костными выступами, с повышенной чувствительностью и болью к давлению вокруг мозоли. 

Клинически значимая анатомия

Если рассматривать клиническую анатомию метатарзалгии, то наибольшего внимания заслуживают передняя часть стопы и плюсневые кости.  

Плюсневые кости

• Состоят из проксимального расположенного основания, шейки и головки.
• Проксимально соединяются с предплюсневыми костями, а дистально — с фалангами пальцев.
• Нумеруются от I до V, начиная с медиальной стороны.
• Выпуклые на дорсальной поверхности стопы, а на подошвенной поверхности вогнутые. 
• Наряду с другими костями образуют своды стопы, которые необходимы как при ходьбе, так и при переноске тяжестей.  

Друзья, совсем скоро в Москве состоится семинар Ольги Гламаздиной «Стопы PRO». Узнать подробнее…

Суставы между головками плюсневых костей и соответствующими проксимальными фалангами называются плюснефаланговыми суставами.

• Эти суставы образуют переднюю опору стопы, и способность двигаться на этих суставах очень важна для нормальной ходьбы.
• Кроме того, основания плюсневых костей сочленяются друг с другом, образуя межплюсневые суставы.

Этиология

Наиболее распространенные причины включают:

• Перетренировка.
• Межпальцевая неврома Мортона. 
• Болезнь Келлера-Фрайберга.
• Стрессовые переломы костей стопы.
• Интерметарзальный бурсит.
• Адвентициальный бурсит.
• Воспалительный и дегенеративный артрит.
• Синовит/капсулит плюснефалангового сустава.
• Тендиноз/теносиновит.
• Повреждение подошвенной фасции. 
• Шваннома.
• Pes cavus или полая стопа. 
• Чрезмерная пронация стопы.
• Когтистые или молоткообразные пальцы. 
• Тугие сухожилия разгибателей пальцев стопы. 
• Выступающие головки плюсневых костей.
• Стопа Мортона — укорочение первой плюсневой кости приводит к аномальному функционированию подтаранного сустава и увеличению веса, приходящегося на второй плюснефаланговый сустав. 

Причины

Причинных факторов может быть несколько. Патологический процесс часто локализуется в области первой плюсневой головки. Следующее наиболее частое место находится в области второй плюсневой кости.

Факторами, которые могут вызвать чрезмерное давление, являются:

• Участие в спортивных мероприятиях с высокой отдачей без надлежащей обуви и/или ортопедических средств. 
• Пожилой возраст, т.к. подошвенная жировая подушечка имеет тенденцию истончаться, что делает ее гораздо более восприимчивой к давлению и боли. 
• Дисбаланс в длине плюсневых костей.
• Большинство случаев, по-видимому, связано с деформацией стопы и голеностопного сустава.
• Нарушение ходьбы. 
• Морфология стопы (например, увеличенная длина плюсневой кости). 
• Укороченное ахиллово сухожилие. 

Подтипы метатарзалгии

• Первичная метатарзалгия относится к случаям, возникающим в результате врожденных аномалий анатомии стопы пациента, приводящих к перегрузке пораженной плюсневой кости. 
• Во-вторых, метатарсалгия может быть вызвана системными заболеваниями, такими как артрит плюснефалангового сустава.
• Ятрогенная метатарзалгия может возникнуть после (неудачной) реконструктивной операции.

Клиническая картина

Метатарсалгия чаще всего возникает в результате несоосности суставных поверхностей и, следовательно, измененной биомеханики стопы. 

Читайте также статью: Hallux valgus: причины, симптомы, лечение.

• Подвывихи суставов. 
• Разрывы пластин сгибателей (фиброзно-хрящевая структура, которая лежит непосредственно под головками плюсневых костей и действует как сезамовидный механизм для каждого плюснефалангового сустава. 
• Усиление боли при ходьбе, когда вес тела смещается вперед (на переднюю часть стопы) и во время середины опоры в цикле ходьбы. 
• Капсулярный импинджмент.  
• Разрушение суставного хряща (остеоартроз).
• Смещение синовиальной оболочки суставов с минимальным, если таковое имеется, нагревом и отеком (остеоартритный синовит).
• Подвывих плюснефалангового сустава. Может возникнуть в результате хронической воспалительной артропатии, особенно ревматоидного артрита.
• Боль в плюснефаланговом суставе — ощущение тяжести и скованности по утрам.
• Потеря плюсневой жировой подушки (обычно смягчает напряжение между плюсневыми костями и межпальцевыми нервами во время ходьбы), что вызывает межпальцевую невралгию/неврому Мортона.
• Чтобы компенсировать потерю амортизации, могут развиться адвентициальные мозоли и бурсы.
• Сосуществующие ревматоидные узелки под или вблизи головок плюсневых костей могут усиливать боль. Чаще всего поражается 2-й плюснефаланговый сустав.
• Как правило, неадекватная функция 1-го луча (1-я клиновидная и 1-я плюсневая кости) возникает в результате чрезмерной пронации (нога поворачивается вовнутрь, а задняя часть стопы поворачивается наружу или уходит в эверсию), что часто приводит к капсулиту и молоткообразной деформации пальцев стопы.
• Гиперактивность передних мышц голени у пациентов с деформациями по типу полой стопы и эквинусом голеностопного сустава (укороченное ахиллово сухожилие, ограничивающее сгибание голеностопного сустава), как правило, вызывает подвывихи в дорсальных суставах с образованием когтистых пальцев и повышением давления на головку плюсневой кости.  

Боль в плюснефаланговом суставе также может быть результатом функционального hallux limitus (см. рентгенограмму).

• Ограничивает пассивное и активное движение сустава в 1-м плюснефаланговом суставе.
• У пациентов обычно наблюдаются нарушения пронации стопы, которые приводят к подъему 1-го луча.
• В результате подъема 1-го луча проксимальная фаланга большого пальца ноги не может свободно разгибаться на головке 1-й плюсневой кости, что приводит к остеоартрозным изменениям и потере подвижности сустава (со временем может развиться боль).

Другой причиной боли в 1-м плюснефаланговом суставе из-за ограничения подвижности является прямая травма со стенозом короткого сгибателя большого пальца стопы, что обычно возникает в тарзальном канале. Если боль носит хронический характер, сустав может стать менее подвижным с развитием артроза (hallux rigidus). 

Острый артрит может возникать вторично при системных артритах, таких как подагра, ревматоидный артрит и спондилоартропатия.

Дифференциальная диагностика

• Плантарный фасциит. 
• Палец Мортона.
• Системный артрит.

Диагностические процедуры

• Сбор анамнеза и клиническая оценка.
• Также могут быть выполнены рентгенограмма стопы, внутрисуставные инъекции и дополнительные лабораторные исследования (электромиография, артериограммы, венограммы и т.д.)

Итоговая оценка

• Индекс функции стопы (FFI) — бразильско-португальская версия опросника FFI была признана валидным и надежным инструментом для оценки функции стопы и может использоваться как в научных условиях, так и в клинической практике.
• Индекс постуры стопы (FP1-6) — научных доказательств корреляции с метарсалгией не найдено.

Лечение

Ортезирование

• Ортезы для стопы с метатарзальными подушечками могут помочь перераспределить нагрузку и снять давление с невоспаленных суставов.
• При избыточной эверсии в подтаранном суставе или при высоком своде стопы следует назначить ортез, корректирующий эти аномалии.
• При функциональном hallux limitus модификации ортеза могут дополнительно способствовать плантарному сгибанию 1-го луча, что необходимо для улучшения движения в плюснефаланговом суставе и уменьшения боли.
• Если подъем 1-го луча не удается уменьшить с помощью этих средств, может помочь расширенная подушечка для подъема 1-го луча.
• При более сильном ограничении подвижности 1-го плюснефалангового сустава или сильной боли может потребоваться использование жестких ортезов, пластин из углеродного волокна или «подошв-качалок» для уменьшения подвижности в суставе.
• При неэффективности консервативных методов лечения может потребоваться хирургическое вмешательство. При наличии воспаления (синовита) может быть полезно местное введение смеси кортикостероидов и анестетиков.
• НПВС чаще всего используются для облегчения слабой и умеренной боли.  

Физическая терапия

https://youtu.be/Y4ZJ4B4wpuE

Консервативное лечение должно предшествовать хирургическому вмешательству. 

Физиотерапевтические процедуры включают — обучение, использование ортезов и корректирующей обуви, растяжку определенных мышц нижних конечностей, а также упражнения для укрепления стопы. 

Обучение

• Прежде всего сократите или прекратите физические нагрузки, замените их упражнениями, не связанными с подъемом тяжестей, например, бегом в бассейне, ездой на велосипеде.
• Приостановите тренировки, пока боль не начнет стихать. 
• Обезболивание и прикладывание пакетов со льдом к пораженному участку (обезболивающие средства, содержащие противовоспалительные вещества, помогают уменьшить отек). Отек также можно уменьшить, если приподнять ноги.

Ортезирование

• Для облегчения симптомов можно применить метатарзальную прокладку из резины, полиуретана или силикона.
• Это позволит уменьшить давление под болезненными головками плюсневых костей, распределяя его на большую площадь, и, тем самым, улучшая функциональные возможности.
• Оптимальным методом является расположение метатарзальной подушечки чуть проксимальнее головок плюсневых костей. Это также позволяет приподнять горизонтальный свод передней части стопы, что может расширить пространство между головками плюсневых костей, уменьшая компрессию и раздражение межпальцевых нервов.
• В ходе двойного слепого исследования полиуретановые метатарзальные подушечки в форме капли были наложены в общей сложности на 18 стоп. В результате значительно снизилось максимальное пиковое давление и временные интервалы давления во время выполнения физических упражнений, что коррелировало с улучшением болевых и функциональных показателей.
• Аккомодационные стельки могут перераспределять давление под стопой, а функциональные ортезы предназначены для контроля аномального межсегментного движения.

Растяжки

• Растяжки являются основополагающим элементом восстановления, поскольку помогают облегчить боль.
• Gajdosic и соавт. продемонстрировали, что 6-недельная программа растяжек увеличила максимальный угол дорсифлексии голеностопного сустава и его подвижность. Наиболее важными зонами, на которые следует обратить внимание, являются икроножные мышцы, ахиллово сухожилие, голеностопный сустав и пальцы стопы. Ниже приведены пять рекомендуемых растяжек.
  • Растяжка для икроножных мышц. Встаньте на расстоянии вытянутой руки от стены, положив на нее ладони. Сделайте шаг вперед одной ногой, удерживая пятку «задней» ноги на полу, колено при этом должно быть прямым. Задержитесь в таком положении на 30-60 секунд, затем поменяйте ноги 
  • Растяжка ахиллова сухожилия. Встаньте на ступеньку, пятки свисают с края. Медленно опустите пятки, пока не почувствуете растяжение, задержитесь в этом положении на несколько секунд. Поднимите пятки вверх так, чтобы они оказались на одном уровне со ступенькой. 
  • Разгибание голеностопного сустава. Сядьте на стул и разместите травмированную ногу над коленом другой ноги. Обхватите голеностопный сустав одной (с этой же стороны) рукой, а пальцы стопы другой (противоположной) рукой. Потяните пальцы стопы к себе до ощущения дискомфорта (но не боли). Удерживайте данное положение в течение 5-10 секунд. 
  • Сгибание голеностопного сустава. Снова сядьте на стул, расположив травмированную ногу над коленом другой ноги. На этот раз держите голеностопный сустав противоположной рукой, а пальцы ног — одноименной рукой. Потяните пальцы стопы вниз до появления дискомфорта. Удерживайте это положение в течение 5-10 секунд.

Укрепление

Yoo и соавт. обнаружили, что после выполнения упражнений для маленьких мышц стопы в течение 2 недель, болевой порог давления увеличился с 1 до 1.5 кг, пиковое контактное давление уменьшилось с 0.63 до 0.50 кг/см2, а падение ладьевидной улучшилось с 5 до 8 мм.

• Скручивание полотенца в трубочку. Встаньте босиком, поставив стопу на полотенце. Скручивайте полотенце пальцами, следя за тем, чтобы остальная часть стопы не отрывалась от пола. Выполните 3 подхода по 15 скрещиваний на каждую стопу.

Физиотерапевтическое воздействие

Такие методы воздействия, как криотерапия, ультразвук или интерференционная терапия, могут быть полезны для уменьшения боли и воспаления и на начальных этапах лечения. 

Иногда, в очень специфических случаях, инфильтрация с последующим тейпированием на несколько недель приносит определенное облегчение.

Заключение

• Метатарзалгия — это состояние, при котором передняя часть стопы становится болезненной и воспаленной.
• Причины включают — занятия бегом и прыжками. Также сюда относятся деформация стопы, слишком тесная или слишком свободная обувь.
• Имеет хороший прогноз.
• Консервативные меры, такие как прикладывание льда и отдых, часто облегчают симптомы. Ношение правильной обуви с амортизирующими стельками или ортезирование позволяет предотвратить или минимизировать будущие проблемы.

Источник: Physiopedia — Metatarsalgia.