Мануальную терапию в широком можно смысле определить как «использование рук в лечебной и исцеляющей манере или практический инструмент, который применяется с терапевтическими намерениями».
Существует широкий спектр дисциплин, которые используют мануальные терапевтические техники для лечения патологий и дисфункций в качестве основного метода лечения или в сочетании с другими подходами. Принято считать, что мануальную терапию в основном используют физические терапевты, однако другие специалисты, такие как остеопаты, хиропрактики и массажисты, также применяют мануальные техники.
Эффективность мануальной терапии обусловлена множеством различных механизмов, поэтому понимание физиологических, психофизиологических и неврологических аспектов данного подхода имеет решающее значение для его клинического использования компетентным и безопасным способом. С точки зрения физической терапии мануальная терапия является важным и широко используемым методом лечения дисфункции тканей, суставов и движений. Существует несколько различных базовых концепций мануальной терапии. Возможно, наиболее распространенным направлением мануальной терапии, используемой физическими терапевтами, являются мобилизации школы Мейтленда.
Концепция Мейтланд
«Концепция манипулятивной физической терапии Мейтленда (как она известна в настоящее время) основана на особом способе мышления, непрерывной оценке, а также искусстве манипулятивной физиотерапии («знать, когда, как и какие техники применять и адаптировать их к конкретному пациенту») и полной приверженности пациенту».
21-25 апреля в Москве пройдет первая неделя базового курса по нейро-ортопедии. Тема: «Поясничный и грудной отделы». Преподаватель: Георгий Темичев. Узнать подробнее…
Техники Мейтланда могут выполняться на периферических суставах и суставах позвоночника, оба варианта требуют объяснения и отличаются техническими терминами и эффектами, однако основной теоретический подход аналогичен. Концепция названа в честь ее разработчика Джеффри Мейтленда, который считался пионером физической терапии мышечно-скелетной системы, а также некоторых его коллег.
Ключевые понятия
Вспомогательные движения
- Вспомогательные движения (игра суставов) — это движения, которые не могут быть выполнены самим человеком. Эти движения включают в себя перекат, вращение по оси и скольжение. Они сопровождают практические любые физиологические движения сустава. Вспомогательные движения исследуются пассивно и позволяют оценить амплитуду и реакцию на симптомы в положении открытого положения сустава. Понимание идеи вспомогательных движений и их дисфункции имеет важное значение для клинического применения концепции Мейтленда.
- Физиологические движения — это движения, которые могут быть выполнены человеком и могут быть проанализированы терапевтом на предмет качества и симптоматической реакции.
- Травмирующее движение — это движение, которое порождает боль/симптомы при перемещении сустава в определенном направлении во время клинической оценки.
- Избыточное давление. Каждый сустав имеет определенную пассивную амплитуду движений, которая превышает его активную амплитуду. Для достижения этой амплитуды может применяться растяжение по направлению к концу амплитуды нормального пассивного движения. Этот диапазон почти всегда имеет определенную степень дискомфорта (в ходе субъективной оценки пациента должна быть получена оценка на предмет вывиха или подвывиха).
Первоначальная оценка
Концепция Мейтленда является фантастическим инструментом, поскольку он может быть использован для формирования логической гипотезы о природе происхождения двигательного расстройства или боли. Как и в случае любого суждения о лечении, компетентная и эффективная оценка имеет решающее значение для любого взаимодействия с пациентом.
Субъективная оценка необходима для определения того, подходят ли мобилизации для конкретного пациента или они противопоказаны, поскольку имеются красные флаги, такие как рак, недавний перелом, открытая рана или активное кровотечение, инфекционный процесс, контрактура сустава и многое другое.
Объективная оценка — это область, в которой становится ясным универсальный характер мобилизаций. В дополнение к тому, что они являются методом лечения, они доступны терапевту для оценки суставов и тканей пациента, поскольку анализируя их растяжимость, воспроизведение боли, костные блоки или аномальные конечные ощущения, можно судить о его проблеме.
Принципы выполнения техники
Решения, которые необходимо принять
- Направление мобилизации должно быть клинически обосновано терапевтом и соответствовать поставленному диагнозу. Не все направления будут эффективны при любой дисфункции.
- Желаемый эффект. Какого эффекта от мобилизации хочет терапевт? Облегчить боль или уменьшить жесткость?
- Исходное положение пациента и терапевта. Это необходимо учитывать, чтобы сделать лечение эффективным и комфортным. Это также включает в себя размышления о том, как будут размещаться руки терапевта, чтобы создать нужный вектор силы и получить нужный эффект.
- Способ применения. Положение, амплитуда, ритм и продолжительность применения техники.
- Ожидаемый ответ. Должен ли пациент иметь увеличенную амплитуду или некоторую болезненность?
- Как может прогрессировать техника? Здесь имеется в виду продолжительность, частота и ритм.
Как выбрать направление?
Чтобы убедиться, что вы выберите соответствующую мобилизацию, важно правильно выбрать направление, тип скольжения и скорость.
Различные типы мобилизации: сколько существует скольжений?
Каждый сустав имеет разную траекторию движения по сравнению с другими суставами, и поэтому необходимо соблюдать осторожность при выборе направления для манипуляций. Именно здесь вступает в действие правило вогнутости-выпуклости.
Рассмотрите количество возможных скольжений, которые может использовать клиницист:
- А-Р (передне-заднее).
- Р-А (задне-переднее).
- Продольно по направлению к голове.
- Продольно по направлению к ногам.
- Дистракция сустава.
- Медиальный глайд (скольжение).
- Латеральный глайд.
Из-за анатомического положения и других физических ограничений не все периферические суставы или суставы позвоночника могут подвергаться всем видам скольжения. Вот примеры мобилизаций различных суставов тела:
- Мобилизации локтевого сустава.
- Мобилизации кистевых суставов/суставов запястья.
- Мобилизации тазобедренного сустава.
- Мобилизации коленного сустава.
- Мобилизации голеностопного сустава и суставов стопы.
- Манипуляции на позвоночнике.
- Мобилизации и манипуляции на плечевом суставе.
- Манипуляции на шейном и грудном отделах позвоночника.
Правило вогнутости-выпуклости: вверх, вниз, влево или вправо?
Выбор направления мобилизации является неотъемлемой частью достижения желаемого клинического результата. Именно здесь важно знание артрокинематики.
Есть две важные вещи, которые нужно помнить:
- Когда выпуклая поверхность (например, головка плечевой кости) движется по устойчивой вогнутой поверхности (суставная впадина лопатки), скольжение выпуклой суставной поверхности происходит в направлении, противоположном движению костного рычага (т.е. плечевой кости).
Противоположное можно сказать о
- Когда вогнутая поверхность (например, большеберцовая кость) движется по устойчивой выпуклой поверхности (бедренная кость), скольжение происходит в том же направлении, что и тело кости.
Пример: Чтобы улучшить сгибание плеча, вы должны выполнить A-P (передне-заднюю) мобилизацию, поскольку выпуклая часть (головка) плечевой кости сочленяется с вогнутой поверхностью суставной впадины лопатки.
Как выбрать тип скольжения: как далеко по амплитуде, быстро или медленно?
- I степень – движение с малой амплитудой в начале доступного диапазона движения.
- II степень – движение с большей амплитудой в пределах доступного диапазона движения.
- III степень – движение большой амплитуды, которое достигает зоны жесткости или мышечного спазма.
- IV степень – движение малой амплитуды, внутри зоны жесткости или мышечного спазма.
- Возможна 5-я степень (манипуляция), но для безопасного выполнения потребуется дальнейшее обучение.
Во многих местах вы обязаны получить письменное согласие от своего пациента, прежде чем применять манипуляцию 5-го класса.
Читайте также статью: Техники мобилизации суставов.
Данная шкала была разделена на две в связи с клиническими показаниями:
- Более низкие степени (I + II) используются для уменьшения боли и раздражительности (используйте показатели ВАШ).
- Более высокие классы (III + IV) используются для растяжения капсулы сустава и пассивных тканей, которые поддерживают и стабилизируют сустав, увеличивая диапазон движений.
Скорость мобилизации следует рассматривать как ритмическое колебание в:
- 2 Гц — 120 движений в минуту.
- В течение 30 секунд — 1 минуты.
Терапевтический эффект: как и почему это работает?
Механизмы действия
Существует целый ряд сложных систем, которые взаимодействуют, чтобы вызвать обезболивающие эффекты мобилизации, однако в их механизме нет единой теории.
Теория воротного контроля
Теория воротного контроля (ТВК) была впервые предложена Мелзаком и Уоллом в 1965 году и является широко используемым объяснением передачи боли. Размышление о теории боли таким образом очень упрощено и может не соответствовать действительности в некоторых контекстах, однако при обсуждении боли с пациентами это описание может быть очень полезным.
Подробнее про теории боли можно почитать здесь.
Чтобы понять ТВК, необходимо объяснить механизм работы сенсорных нервов. При самом простом объяснении существует 3 типа сенсорных нервов, участвующих в передаче стимулов:
- α-бета-волокна — быстрые (50 м/с) миелинизированные волокна большого диаметра. Воспринимают прикосновение и давление.
- α-дельта-волокна — среднескоростные (15 м/с) миелинизированные волокна малого диаметра. Воспринимают температуру и боль (хорошо локализованное ощущение, острое/колючее).
- с-волокна — медленные (1 м/с) немиелинизированные волокна малого диаметра. Воспринимают боль (тупая, плохо локализованная, стойкая).
Размер волокон является важным фактором, так как чем больше нерв, тем быстрее его проводимость. Кроме того, скорость проводимости также увеличивается за счет наличия миелиновой оболочки, поэтому большие миелинизированные нервы очень эффективны при проводимости. Это означает, что α-бета-волокна являются самыми быстрыми из 3 типов волокон, за которыми следуют α-дельта-волокна и, наконец, с-волокна.
Взаимодействие между этими нервами крайне важно, но это не вся история. Вы можете видеть, что только два типа волокон являются болевыми проводниками, α-бета-волокна являются чисто сенсорными с точки зрения осязания. Все эти нервы синапсируют на проекционные клетки, которые отдают свои аксоны по спиноталамическому тракту в головной мозг, где они проходят через таламус в соматосенсорную кору, лимбическую систему и другие области. В спинном мозге также есть тормозные интернейроны, которые действуют как «хранители ворот». При определенных условиях тормозные интернейроны останавливают сигналы («ворота закрыты»), идущие вверх по спинному мозгу.
Когда стимулируются более мелкие волокна α-дельта-волокна и С-волокна, тормозящие интернейроны им не препятствуют, поэтому ворота остаются «открытыми» и болевые импульсы достигают головного мозга (боль ощущается). Когда стимулируются более крупные α-бета-волокна, они быстрее достигают тормозящих интернейронов и, поскольку более крупные волокна стимулирует работу интернейронов, то те «закрывают» ворота. Вот почему после того, как вы ушибли палец ноги или ударились головой, помогает растирание, поскольку вы стимулируете α-бета-волокна, которые закрывают ворота!
Нисходящее торможение
Ощущение боли подвержено не только модуляции во время его восходящей передачи от периферии к коре головного мозга, но и сегментарной модуляции и нисходящему контролю со стороны высших центров центральной нервной системы.
Его нужно рассматривать не просто как линейный процесс, а как сложное взаимодействие множества различных биохимических и физических факторов, которые необходимо тщательно разобрать, чтобы понять этот процесс.
Должны ли мануальные терапевты измерять артериальное давление?
Спорным и часто игнорируемым соображением при проведении мануальной терапии, особенно на шейном отделе, является то, влияет ли мануальная терапия на артериальное давление. В своей статье от 2012 года Taylor и Kerry подчеркнули, что это серьезный вопрос, который должен быть актуальным для физических терапевтов во всем мире.
Влияние мануальной терапии на артериальное давление может быть связано с центральным воздействием на ЦНС или локальными эффектами, вызванными близостью шейных артерий. И это может быть серьезным риском для пациентов.
«Из-за близости позвоночной артерии к сочленениям шейного отдела необходимо соблюдать осторожность при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. Есть мнение, что в результате механического сжатия или чрезмерного натяжения, которые возникают во время манипуляций на шейном отделе, может произойти инсульт. Хотя патогенез ишемии остается неизвестным.»
Гипертония распространена в развитых странах из-за нерационального питания, высокого уровня стресса и малоподвижного образа жизни. Данное заболевание является одной из самых серьезных причин инсульта, но также может использоваться в качестве настораживающего критерия в плане возникновения инсульта при проведении мануальной терапии. Именно по этой причине следует измерять артериальное давление у пациентов, которым предстоит выполнение мануального лечения на уровне шейного отдела.
Frese и соавт. (2002) опросили 597 физических терапевтов и обнаружили, что 47% респондентов «никогда не измеряли АД», и только лишь 4.4% сообщили, что всегда это делают. Наиболее распространенной причиной, по которой было принято решение не измерять АД, было то, что это «не важно для моей популяции пациентов». Это вызывает озабоченность из-за большого числа людей, страдающих гипертонией, ожирением и другими известными факторами риска развития гипертонии и возникновения инсульта.
