Почему мы считаем, что боль в спине вызвана грыжей межпозвоночного диска?
Общее представление о позвоночнике:
Наша позвоночник состоит из следующих структур.
Сам позвоночник – это кости определенной формы, имеющие тело и дугу позвонка, с отростками и суставными поверхностями. Дуга и тело позвонка образуют позвоночный канал, где проходит спинной мозг + структуры его окружающие, а по бокам, между дугами позвонков наружу выходят нервы (корешки спинного мозга).
Между позвонками находятся межпозвоночные диски. Диск состоит из фиброзного кольца (плотной ткани, по консистенции напоминающей ушной хрящ) и пульпозного ядра (желеобразной массы, находящейся внутри).
Все эти структуры окружены множеством связок. Связки не дают позвонкам двигаться больше необходимого объема.
Следующей важной структурой в пояснице являются мышцы. Они выполняют 2 функции: 1 – контролируют положение позвонков во время движения, 2 – активно удерживают позвонки на месте, когда это необходимо для движения тела.
В исследование от 1934 года, было доказано что пульпозное ядро может вытекать за пределы кольца и вызывать компрессию спинного мозга и/или спинномозгового корешка. [Mixter, W.J. and J.S. Barr]
Вообще же история вопроса насчитывает более двухсот лет:
• Cotugno (1794 г.) – инфекционная теория ишиаса;
• Virchov (1857 г.) – описана грыжа шейного межпозвонкового диска (МД) под названием экстрадуральной хондромы;
• Babinsky (1888 г.), Бехтерев (1913 г.) – описана клиника поражения корешков спинного мозга (СМ) при сдавлении их в позвоночном канале;
• Dandy (1929 г.) – высказал мысль, что компримирующие фрагменты хряща могут исходить из диска;
• Schmorl (1932 г.) – классическая работа о хрящевых узлах и дегенеративных поражениях МД;
• Hildenbrandt (1933 г.) – характеристика дегенеративных изменений МД, введено понятие «остеохондроз»;
• Mixter and Barr (1934 г.) – впервые использовали термин «грыжа диска»;
• Маргулис (1940 г.) – ввел термин «пояснично–крестцовый радикулит»;
• Попелянский Я.Ю., Осна А.И., Луцик А.А. создана школа по изучению остеохондроза позвоночника (1970–1980 гг.). [10]
На протяжении длительного времени было разработано множество различных техник для борьбы с этой проблемой. Упражнения, направленные на уменьшение размеров грыжи (экстензия Маккензи), электрофорез с экстрактом папайи, различные виды тракций и хирургические операции. Специалисты, применяющие различные способы терапии говорят от их успешности, но ни один из этих способов не доказал своего превосходства перед другими в лечении болевого синдрома.
В настоящий момент именно грыжи диска считают самой очевидной причиной боли, однако:
40% людей, не испытывавших болей в спине имеют грыжи межпозвоночных дисков!!!
Что же еще может вызывать симптоматику?
Таких структур достаточно много: связки (которых очень много) богато иннервированы и даже маленькое повреждение может вызывать яркую симптоматику, повреждение дугоотростчатых суставов и их капсулы так же может не давать пациенту нормально функционировать, поврежденные мышцы. Причины боли могут быть самыми разными и только от знания позволят вам преуспеть в их поиске и последующей терапии.
[10]
Каковы признаки истинной компрессии нервного корешка?
1) Потеря или снижение сухожильных рефлексов
2) Потеря или снижение чувствительности
3) Снижение силы мышц или полная утрата произвольных сокращений
4) Потеря оволосения зон иннерваций
5) Положительные ЭНМГ критерии
Так ли часто, принимая пациентов с болями мы встречаем данные симптомы?
И еще несколько фактов касающихся грыж дисков и МРТ:
1) МРТ исследование чаще всего проводится в положении лежа на спине (что не является основным положением, занимаем нами в течении дня), следовательно, то что мы видим на снимке, актуально только для этого положения.
2) Свежие грыжи диска будут иметь признаки воспаления, чаще всего видимые на МРТ.
3) Свежие грыжи диска ЗАЖИВАЮТ. Конечно же они не втянутся полностью, но в среднем они уменьшаются на 50% от первоначального размера.
[1][2][3][4][5][6]
Тем не менее, большая часть неврологов, вертебрологов, мануальных терапевтов (нужное подчеркнуть) увидев протрузии или грыжи на МРТ снимках, чаще всего сообщает пациенту что его корешок оказался сдавлен этими структурами, что как минимум не, бесспорно. Корешок может оказаться раздраженным по причине воспаления в соседних структурах или по причине увеличения давления в окружающих его тканях, что в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока и воспалению. [7]
Однако нам следует помнить, что МРТ является методом объективного подтверждения или опровержения диагноза, полученного на основании жалоб больного и клинических тестов, а не самоценным диагностическим инструментом [8], [11]
Что же делать?
Для определения причин боли необходимо проводить подробный опрос, сбор анамнеза и клиническое тестирование. Только это позволит более точно определить причину боли.
Помните – эффективное и безопасное лечение возможно только в случае правильной постановки диагноза. Хороший специалист лечит больного, а не его МРТ
1. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Serial magnetic resonance imaging follow—‐up study of lumbar disc hernia Von conservatively treated for average 30 months: relation between reduction of herniation and degeneration of disc. J Spinal Disord.
Jun 1996;9(3):251—‐256.
2. MasuiT, Yukawa Y, Nakamura S, etal. Natural history of patients with lumbar disc herniation observed bymagnetic resonance imaging for minimum 7 years .J Spinal Disord Tech. Apr 2005;18(2):121-‐126.
3. MochidaK, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression o cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine. May 11998 ; 23(9):990-‐995;discussion996-‐997.
4. Positional MRI changes in supine versus sitting postures in patients with degenerative lumbar spine. J Spinal Disord Tech, October 2006;19(7):495-500
5. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Seria lchanges on MRI in lumbar disc herniations treated conservatively. Neuroradiology. Jul1995;37(5):378-‐383.
6. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178–84
7. van Tulder, M. et al, Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. Spine, 1997.
22:427-434.
8. Hitselberger, W.E. and R.M. Witten, Abnormal myelograms in asymptomatic patients.
J Neurosurg, 1968. 28:204-206.
9. Mixter, W.J. and J.S. Barr, Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Eng J Med, 1934. 211:210-216.
10. Орел А.М., кафедра мануальной терапии ФППОВ, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия «Возрастные аспекты диагностики дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков» Международный неврологический журнал 4 (34) 2010
11. http://backguide.iwh.on.ca/guidelin/spectef.htm
Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.
