Обследование шейного отдела

Основной целью диагностики является определение наиболее эффективной тактики лечения, основанной на клинической картине пациента. Т.е. диагностика позволяет определить, что с пациентом и какие лечебные мероприятия ему необходимы. Здесь можно выделить три важных компонента:   

1. Исключение любого серьезного патологического состояния, которое может потребовать направления к врачу для дальнейшего обследования или хирургического лечения.
2. Идентификация нарушений паттерна движений, двигательного контроля, проприоцептивной чувствительности, а также соединительно-тканных и невральных дисфункций, и, если возможно, других связанных внутренних и внешних факторов.
3. Выявление других особенностей, которые могут влиять на течение заболевания.  

Субъективное обследование

Сбор анамнеза имеет важное значение. Проанализируйте историю заболевания пациента и текущую ситуацию. Жалобы пациента, содержат большую часть информации, необходимой для исключения красных флагов и руководства к последующему обследованию.

Расспрашивая пациента, необходимо уточнить, имеется ли симптоматика в других регионах (область плеча, грудной отдел).

Уже на этом этапе можно использовать индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (The Neck Disability Index) и специфическую функциональную шкалу пациента (Patient-Specific Functional Scale).

Специальные вопросы

Пациенты с болью в шее должны быть опрошены на предмет наличия так называемых красных и желтых флагов. Тщательный сбор анамнеза и, возможно, использование разнообразных форм медицинского скрининга являются первым шагом в процессе обследования.

Дополнительное обследование в отношении красных флагов: радиологические аспекты

• Вопросы диагностической визуализации: см. алгоритм Canadian C-Spine Rule (CCR). В случае положительного решения необходимо отправить пациента на визуализацию.
• Рентгенограмма шейного отдела позвоночника чаще всего используется для выявления переломов. Вместе с тем, компьютерная томография более чувствительна в отношении переломов. Пациенты с быстро нарастающими неврологическими признаками и симптомами должны быть направлены на МРТ шейного отдела.
• Пациенты с красными флагами, включая онкологию в анамнезе, возможное поражение позвоночных артерий или нестабильность верхнего шейного отдела, также должны быть направлены на визуализацию.

Желтые флаги являются факторами, которые приводят к нарушению дееспособности пациента в долгосрочной перспективе. Психосоциальные факторы могут способствовать возникновению у пациента стойкой боли и инвалидности, а могут способствовать переходу острого состояния в хроническое, инвалидизирующее состояние. Некоторые признаки и убеждения пациента, на которые следует обратить внимание:

• пассивное отношение к терапии;
• боль должна быть устранена до возвращения к активности;
• необходимость длительного отдыха, снижение функциональной активности и уход от повседневной деятельности;
• пациент сообщает о крайней степени интенсивности боли;
• потребление алкоголя или других веществ.

Опросник страха и избегания (The Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ) является хорошим инструментом для выявления желтых флагов. Для выявления депрессии можно использовать опросник депрессии Бека (The Beck Depression Inventory, BDI) или скрининговую шкалу тревоги и депрессии (The Depression Anxiety Screening Scale, DASS). Также можно применять шкалу катастрофизации боли (The Pain Catastrophizing Scale), которая помогает определить, не преувеличивает ли пациент свои симптомы и тяжесть ситуации в целом. Например, в популяции пациентов с хлыстовой травмой выявлена умеренная корреляция между порогом болевой чувствительности к давлению и значениями по шкале катастрофизации боли.

Объективное обследование

Осмотр

Постура

Осматривайте пациента в положении стоя и сидя. В рамках обследования могут быть скорректированы постуральные отклонения для определения их влияния на симптоматику пациента. Наиболее частые постуральные нарушения:

• Протракция шейного отдела или переднее положение головы.
• Протракция плечевого пояса.
• Верхний грудной отдел: кифоз, лордоз, норма.
• Средний грудной отдел: кифоз, лордоз, норма.

Тесты движений

Функциональные движения

https://youtu.be/3u5TgkjGEpk

Прежде всего попросите пациента продемонстрировать то движение, которое наиболее легко воспроизводит его симптомы. Движение, которое демонстрирует пациент, может дать много ключей к основной причине проблемы и быть критерием эффективности лечения.

Активные движения, пассивные движения, дополнительное давление

1. Перед проведением оценки движения терапевт уточняет у пациента локализацию боли и ее интенсивность. Во время тестирования отмечаются любые изменения симптомов.
2. Терапевт должен оценить наличие симптомов централизации и периферизации во время тестирования. В рамках этой оценки могут выполняться повторяющиеся движения.
3. Тестирование активных движений шейного отдела (флексия, экстензия, ротация и латерофлексия) проводится в положении сидя с прямой спиной.  
4. Амплитуду движений шейного отдела можно измерять с помощью инклинометра. Универсальный гониометр можно использовать для измерения ротации шейного отдела в положении сидя.
5. В конце амплитуды активного движения можно применять дополнительное давление с целью оценки болевого ответа и жесткости конца амплитуды.
6. Комбинированные движения:
   • флексия верхнего шейного отдела и экстензия нижнего шейного отдела оцениваются во время ретракции шеи;
   • экстензия верхнего шейного отдела и флексия нижнего шейного отдела оцениваются во время протракции шеи;
   • шейный квадрант представляет собой комбинацию экстензии и ипсилатеральной ротации с латерофлексией.

Сегментарная мобильность шейного и грудного отделов (PPIVMs и PAIVMs)

1. Пациент в положении лежа на животе. Терапевт оценивает сегментарную мобильность шейного и грудного отделов позвоночника.
2. Большими пальцами осуществляется воздействие (осцилляции) на остистые отростки шейного отдела в задне-переднем направлении. 
3. Таким же способом можно оценивать подвижность межпозвонковых суставов с каждой стороны.
4. Каждый сегмент оценивается на предмет болевого ответа. 
5. Подвижность сегментов оценивается как нормальная, гипермобильная или гипомобильная. Интерпретация мобильности основана на восприятии и опыте клинициста.
6. Психометрические данные для комбинированной оценки болевой провокации и подвижности.

Тестирование пассивных движений в атлантозатылочном суставе (флексия/экстензия)

1. Пациент в положении на спине, при этом голова пациента может располагаться на столе, либо за краем кушетки.
2. Терапевт стоит у изголовья.
3. Тестирование движения (правая фасетка):
   • поверните голову на 20-30° вправо для того, чтобы расположить правую фасетку в сагиттальной плоскости;
   • выполните трансляцию затылочной кости кпереди, это позволяет оценить экстензию в правой фасетке;
   • выполняя трансляцию затылочной кости кзади, можно оценить флексию в этом же сочленении;
   • повторите то же самое с левой стороны.

Тестирование подвижности атлантоаксиального сустава (ротация во флексии)

https://youtu.be/DyH3ZceyRz8

1. Возьмите голову пациента в обе руки (как в люльку).
2. При этом кончики пальцев должны контактировать с задней поверхностью атланта.
3. Выполните сгибание шейного отдела.
4. В этом положении оцените амплитуду ротации в каждую сторону.

Мышечная сила

Протестируйте мышцы в положении лежа на спине и сидя.

Пальпация

Положение лежа на спине

https://youtu.be/IeEj2Lns1Go

• Пальпация грудино-ключичных суставов для оценки подвижности или болезненности.
• Пальпация акромиально-ключичных суставов для оценки подвижности или болезненности.
• Пальпация подзатылочных мышц, верхней порции трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку и малых грудных мышц для оценки укорочения или болезненности.

Положение лежа на животе

• Пальпация позвонков шейного и грудного отделов центрально и унилатерально.
• Пальпация 1-7 ребер верхнего и среднего грудного отделов.
• Оценка вспомогательных движений 1-7 ребер в задне-переднем направлении.

Положение сидя

• Пальпация с целью оценки текстуры тканей на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.
• Пальпация с целью оценки сколиотических нарушений.

Неврологическая оценка

Необходимо выполнять неврологическое исследование, если пациент сообщает об онемении или покалывании в спине, области плечевого пояса или верхних конечностях, а также если у пациента есть очаговая слабость, которая указывает на вовлечение нерва.

Рефлексы

• C5-C6 – двуглавая мышца плеча.
• C5-C6 – плечелучевая мышца.
• C7 – трёхглавая мышца плеча.

Мышечное тестирование

Плечо

• Флексия (C5).
• Экстензия (C6, C7, C8).
• Отведение (C5).

Локоть

• Флексия (C5, C6).
• Экстензия (C7).

Запястье

• Флексия (C6-7).
• Экстензия (C6-7).

Палец

• Флексия (C7-C8).
• Экстензия (C7-C8).
• Отведение (T1).

Чувствительность

• C3 – затылок.
• C4 – надключичное пространство.
• C5 – передняя поверхность плеча.
• C6 – боковая поверхность плеча.
• С7 – задняя поверхность руки.
• С8 – 4-5 фаланги.
• T1 – медиальная поверхность руки и подмышечная впадина.

Оценка краниальных нервов

Читайте также статью «Классификация боли в шее по типу лечения».

Вестибулярная и зрительная функции (черепные нервы 2, 3, 4, 6 и 8):

• Таблица Снеллена для проверки остроты зрения.
• Оценка зрачковой реакции (сужение) на свет. Отсутствие реакции указывает на нарушение функции зрительного или глазодвигательного нерва.
• Движения глаз можно проверить, попросив пациента следить за движениями пальца в горизонтальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях. Если глазное яблоко отклоняется от своего нормального положения, нарушаются движения глаз или пациент сообщает о двоении в глазах, то имеет место дисфункция глазодвигательного, блокового и/или отводящего нерва.

Тройничный нерв:

• Чувствительность. Оценка болевой и поверхностной чувствительности осуществляется на лбу, щеках и челюсти пациента. Снижение чувствительности или онемение могут быть связаны с поражением тройничного нерва.
• Двигательная функция. Попросите пациента сжать зубы. Слабость, гипотрофия мышц или одностороннее отклонение челюсти указывают на поражение тройничного нерва.

Лицевой нерв

• Попросите пациента поднять брови, нахмуриться, показать зубы, улыбнуться, плотно закрыть глаза и надуть обе щеки.
• Паралич проявляется неспособностью пациента закрыть глаза, опущением уголка рта или затруднением артикуляции.
• Одностороннее поражение нижнего двигательного мотонейрона (НДМ): паралич Белла.
• Двустороннее поражение НДМ: синдром Гийена-Барре.

Языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы

• Изменение голоса и произношения.
• Дисфония: охриплость означает слабость голосовых связок; гнусавость указывает на парез (слабость) мягкого неба.
• Дизартрия: плохая артикуляция речи.

Добавочный нерв

• Попросите пациента пожать плечами. Неспособность поднять плечи вверх против сопротивления может указывать на поражение добавочного нерва.

Специальные тесты

Тестирование кранио-цервикального сгибания

1. Пациент находится в положении лежа на спине с головой и шеей в нейтральном положении. Чтобы заполнить пространство между шейным лордозом и поверхностью стола, под шею необходимо положить пневматическую манжету и надуть ее до 20 мм рт.ст.
2. Сохраняя затылок неподвижным (не поднимая и не опуская), пациент поэтапно (всего 5 этапов: 22, 24, 26, 28 и 30 мм рт. ст.) выполняет кранио-цервикальное сгибание и старается удерживать каждое положение в течение 10 секунд. 10 секунд отводится на отдых межу подходами.
   • Кранио-цервикальное сгибание представляет собой «кивание» головой, как будто пациент говорит «да». Это движение сглаживает шейный лордоз и меняет давление в пневматической манжете.
   • В то время как пациент выполняет кранио-цервикальное сгибание, терапевт пальпирует шею спереди, чтобы контролировать нежелательную активацию более поверхностных мышц шеи, например, таких как грудино-ключично-сосцевидные мышцы.
   • Тестирование градуировано в соответствии с уровнем давления, которое может «осилить» пациент, выполняя концентрическое и изометрические сокращения мышц.
   • Тест прекращается, когда давление снижается более чем на 20% или когда пациент не может выполнить кранио-цервикальное сгибание правильно.
3. В норме пациент должен быть способен достичь уровня в 26-30 мм рт.ст. и удержать данное положение в течение 10 секунд без использования компенсаторных стратегий.  
4. Ненормальная реакция, когда пациент:
   • не в состоянии генерировать минимально допустимый уровень давления;
   • не может удерживать положение в течение 10 секунд;
   • при выполнении кранио-цервикального сгибания использует поверхностные мышцы;
   • выполняет необычное движение подбородком или разгибает шею, оказывая таким образом давление на пневматическую манжету.

Тест на выносливость сгибателей шейного отдела

1. Пациент в положении лежа на спине. Подбородок максимально втянут, голова приподнята над поверхностью стола на 2.5 см (данное положение поддерживается изометрически).  
2. Терапевт контролирует переднюю поверхность шеи (складки кожи) и положение затылка (под него он кладет свою руку). Когда складки кожи начинают расправляться, а затылок пациента вот-вот опустится на руку терапевта, он дает вербальные команды, такие как «втяните подбородок» и/или «поднимите голову выше». 
3. Тест прекращается, когда подбородок отходит вверх и/или пациент опускает голову на руку терапевта более чем на 1с.
4. Надежность:
   • субъекты без боли в шее: 8.0-15.3 секунд;
   • субъекты с болью в шее: 11.5 секунд.

Тест натяжения для верхней конечности

https://youtu.be/PIXmYo7fdeA

1. Пациент лежит на спине. Во время выполнения теста натяжения для верхней конечности терапевт последовательно осуществляет следующие движения:
   • депрессия лопатки;
   • отведение плеча под 90° с согнутым локтем;
   • супинация предплечья, разгибание запястья и пальцев;
   • латеральная ротация плеча;
   • разгибание локтя;
   • наклон шеи в контралатеральную и ипсилатеральную сторону.
2. Тест считается положительным в следующих случаях:
   • воспроизведение всех или части симптомов пациента;
   • разница между сторонами в 10° при разгибании локтя или запястья;
   • на симптоматической стороне контралатеральный наклон шеи усиливает симптомы пациента, а ипсилатеральный наклон – уменьшает. 

Тест Спурлинга

1. Пациент располагается в положении сидя. Голова наклонена и немного ротирована в болезненную сторону.
2. С целью сужения межпозвонковых отверстий терапевт оказывает на голову пациента компрессионное давление по оси с усилием в 7 кг.
3. Тест считается положительным, если он воспроизводит симптомы пациента. Тест не показан, если у пациента нет симптомов, затрагивающих плечевой пояс (лопатку) или верхнюю конечность. 

Тест дистракции (используется для выявления шейной радикулопатии)

https://youtu.be/MVKpGYJYkyA

1. Пациент лежит на спине. Терапевт захватывает подбородок и затылок пациента, выводит шею в нейтральное (комфортное) положение и оказывает тракционное усилие, постепенно увеличивая натяжение до 14 кг.  
2. Тест считается положительным, если происходит уменьшение или полное исчезновение боли в лопатке или верхней конечности. Данный тест не показан, если у пациента отсутствуют симптомы шейной радикулопатии.

Тест Вальсальвы

Пациента усаживают и просят сделать глубокий вдох и задержать его при попытке выдоха на 2-3 секунды. Тест считается положительным при воспроизведении симптомов.

---