Грудной отдел позвоночника (ГОП) играет важную роль в организме. Это ключевая область для передачи механической нагрузки между верхней и нижней частями тела.
- Данный регион следует оценивать и рассматривать как функциональную единицу, включающую не только позвоночник, но и грудную клетку.
- Грудной отдел является местом прикрепления мышц и соединительнотканных структур головы, шеи, плечевого пояса, поясничного отдела и таза, а также обеспечивает опору органам грудной клетки и брюшной полости.
- Он играет определенную роль в дыхании, защищает жизненно важные органы и имеет отношение к эмоциям и нервам, которые контролируют защитную реакцию «бей или беги».
Предположительный диагноз
Оценивая пациента, следует помнить об основных причинах боли в грудном отделе:
Друзья, совсем скоро, в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Валентины Юдаковой «Грудной отдел (Блок 1)». Узнать подробнее…
- Растяжение или повреждение связок позвоночника с участием межпозвонковых дисков, реберно-позвоночных или зигапофизарных (фасеточных) суставов; поражение мышц.
- Уменьшение мобильности грудной клетки может быть обусловлено самой грудной клеткой, остистыми отростками, капсулами фасеточных суставов, связками и телами позвонков.
- Болезнь Шейермана-Мау.
- Постуральные синдромы и синдромы чрезмерного использования у студентов и офисных работников.
- Менее распространенные причины — переломы ребер или компрессионные переломы, синдром верхней апертуры и синдром Т4.
- Красные флаги, например, заболевания сердца и легких (пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии), пептические язвы и опухоли (мезотелиомы).
Функциональная анатомия
Функция ГОП и грудной клетки заключается в защите сердца, легких и внутренних органов; в обеспечении вентиляция легких; создании устойчивой основы для прикрепления мышц верхних конечностей, головы и шеи, позвоночника и таза.
Грудной отдел позвоночника
- Располагается между шейным и поясничным отделами позвоночника.
- Состоит из 12 позвонков. Тела грудных позвонков среднего размера и сердцевидной формы, увеличиваются в размерах от высшего позвонка к низшему, имеют суставные поверхности для сочленения с головками ребер.
Грудная клетка состоит из 12-ти пар ребер
- 1-е – 7-е ребра: (истинные) прикрепляются непосредственно к грудине.
- 8-е – 10-е ребра: сочленяются с грудиной посредством реберных хрящей.
- 11-е и 12-е ребра: свободные ребра, т.к. они не прикрепляются к грудине.
Читайте также статью: Синдром Титце.
Субъективный осмотр
Подкаст про грудной отдел можно послушать тут.
Симптомы (отмеченные на карте тела)
Зона
- Распределение симптомов
- Могут распространяться по ходу ребер или проходить горизонтально через грудную клетку.
- Локализуются в грудном отделе, лопатке или грудине.
- Затрагивают верхние конечности (шейный отдел позвоночника).
Тип
- Качество.
- Интенсивность (ВАШ, ведение дневника боли для пациентов с хронической болью).
- Глубина.
- Изменение чувствительности (парестезия, онемение).
- Постоянный/периодический характер (если постоянный, то проверьте, есть ли вариации в интенсивности симптомов; постоянная непрекращающаяся боль может свидетельствовать об опухолевом заболевании).
Поведение
- Отягчающие факторы (глубокое дыхание, ротация в грудном отделе).
- Смягчающие факторы (разгибание в грудном отделе).
- Тяжесть и раздражимость
- используется для выявления тех пациентов, которые не смогут выдержать полноценного объективного обследования;
- если пациент способен сохранять положение, которое воспроизводит симптомы, то состояние считается нетяжелым; если не может сохранять это положение, то состояние считается тяжелым.
- Раздражимость. Если симптомы ослабевают сразу после провокации, то считается, что ткани не слишком раздражены, можно выполнять все провокационные движения. Если симптомы проходят в течение нескольких минут, то ткани очень раздражены и следует выполнить всего несколько движений, чтобы избежать обострения симптомов.
- Изменение симптомов в течение суток: ночные, утренние и вечерние симптомы (утренняя скованность в течение нескольких минут предполагает спондилез, скованность и боль в течение нескольких часов предполагает воспалительные процессы), положение во сне, количество подушек и т.д., мягкий или твердый матрас.
- Улучшаются, остаются прежними, становятся хуже.
Специальные вопросы
Специальные вопросы используются для определения мер предосторожности или абсолютных противопоказаний к обследованию или лечению.
- Общее состояние здоровья.
- Потеря массы тела.
- Ревматоидный артрит.
- Принимаемые лекарства.
- Неврологические симптомы.
История настоящего (предшествующих) заболевания
- Известная или неизвестная причина.
- Внезапное/медленное начало.
- Как давно начались симптомы.
Социальная история
- Занятость, иждивенчество, досуг и т.д.
Оценка смежных областей
ГОП является местом локализации отраженной боли из шейного отдела. Поэтому необходим скрининг шейного отдела в плане влияния на симптомы, локализующиеся в грудном отделе. Например, улучшают ли движения шеи симптомы?
Специальные вопросы
Красные флаги
- Боль в грудном отделе позвоночника и висцеральная боль могут имитировать друг друга из-за общей афферентной иннервации (симпатический отдел вегетативной нервной системы, боковые рога спинного мозга С7-L2).
- Сегменты Тh4-Тh7 потенциально могут вызывать псевдоангинальную боль, а также симптомы, вызванные кашлем, чиханием, глубоким дыханием, движением туловища, пальпацией и компрессией.
Желтые флаги
- Опросник страха и избегания может быть использован для скрининга состояний (эмоциональные расстройства, тревога и т.д.), которые сказываться на продолжительности лечения.
- Было обнаружено, что пациенты, участвующие в продолжающихся судебных разбирательствах, имеют меньшие изменения в качестве жизни и более высокие показатели инвалидности.
Исследование
- Пациентам с острой болью в ГОП и факторами риска остеопоротических компрессионных переломов должны быть выполнены стандартные рентгенограммы грудного отдела позвоночника.
- Рентгенограммы чувствительны в плане острых компрессионных переломов; однако, если первоначальные рентгенограммы интерпретировались как нормальные, но пациенты все еще испытывают сильную боль или симптомы, направьте их на расширенную визуализацию, такую как КТ или МРТ.
- Пациентов с красными флагами необходимо направлять на КТ/МРТ в первую очередь.
- Пациенты с подозрением на анкилозирующий спондилит обычно направляются на рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов и лабораторную диагностику, включая оценку наличия HLA-B27.
Объективный осмотр
Общий осмотр
Его необходимо производить спереди, сзади и сбоку в положении сидя и стоя.
- Это включает оценку на предмет искривлений ГОП во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
- Обратите внимание на некоторые из следующих факторов: шейный, грудной и поясничный изгибы, плечевой пояс, положение лопаток, положение плече-лопаточных суставов, симметрия/положение таза и нижних конечностей.
- Мышечная масса и тонус (сравните стороны, доминирование рук).
- Мягкие ткани (цвет и качество кожи, отеки, рубцы).
- Походка (походка Тренделенбурга и т.д.)
Двигательные паттерны
Специалист может попросить пациента выполнить следующие движения, чтобы проверить, влияет ли это на изменение симптомов: взгляд вверх, переход из положения сидя в положение стоя, поднятие одной или обеих рук над головой и любые другие движения, которые усугубляют или облегчают симптомы. В то время как пациент выполняет эти движения, следите за любыми отклонениями, компенсациями или расхождениями между сторонами. Если это применимо, любой из этих паттернов движения может быть использован в качестве критерия для переоценки после пробного вмешательства.
Пальпация
Для начала пальпируйте поверхностные структуры, а затем переходите к более глубоким структурам грудной клетки. Почувствуйте любые изменения температуры, текстуры и влажности, а также отек лимфатических узлов и мягких тканей. Проверьте симметрию между костными ориентирами, включая углы ребер и их крепления к позвоночнику.
Оценка температуры кожи, мягких тканей, мышечного тонуса, болезненности, выраженности «выступания» костных структур, положения позвонков и ребер.
- Лежа на спине: грудина, ребра, ключицы, грудино-реберные и реберно-хрящевые суставы.
- Лежа на животе: остистые отростки, реберно-позвоночные и реберно-поперечные суставы. Имейте ввиду, что боль из фасеток грудного отдела и рёберно-поперечных суставов может локализоваться в причинном месте, а также на один сегмент выше или ниже.
- В положении сидя: оцените положение первого ребра.
Оценка движений
Движения ГОП: активные движения, пассивные движения, пассивные дополнительные движения.
- Сгибание.
- Разгибание.
- Боковой наклон.
- Ротация.
- Комбинированные движения (ротация + экстензия).
- Оцените симптомы, включая интенсивность и местоположение, до начала тестирования. Обратите внимание на изменения интенсивности и локализации симптомов, а также на то, в какой точке амплитуды они возникают во время тестирования.
- Убедитесь, что движение осуществляется только в грудном отделе (нет компенсации со стороны поясницы и таза).
- Повторное движение может быть выполнено для оценки централизации симптомов.
- Нормальное ощущение конца движения должно быть жестким/твердым.
- Сгибание, разгибание и боковой наклон могут быть измерены посредством инклинометра.
- Вращение и комбинированные движения оцениваются исключительно по внешним признакам.
Пассивные дополнительные движения в межпозвонковых суставах
Для того, чтобы оценить пассивные дополнительные движения в межпозвонковых суставах, на них оказывают давление в заднем и переднем направлении (центрально (на остистый отросток) или унилатерально (сбоку от него)).
Движение ребер можно оценить в двух местах: в задне-переднем направлении через углы ребер и передней-заднем направлении через грудино-реберные суставы.
Терапевт оценивает подвижность каждого сегмента (является ли он гипомобильным, гипермобильным или нормальным). Также необходимо оценить интенсивность болевого синдрома.
Тестирование мышц
Тестирование длины и силы мышц важно для выявления функциональных ограничений и возможных компенсаций. Это служит в качестве основы для отслеживания прогресса и позволяет терапевту должным образом выстраивать свою работу.
Тестирование длины мышц
- Широчайшая мышца спины.
- Большая и малая грудные мышцы.
Тестирование силы мышц
- Средняя и нижняя порции трапециевидной мышцы.
- Передняя зубчатая мышца.
- Ромбовидные мышцы.
Неврологическая оценка
Вопросы, которые помогут определить направление неврологического скрининга.
- Появляются ли у вас симптомы в ногах или нижней части спины при движениях шеи?
Если да, то необходимо провести тщательный неврологический осмотр.
- Испытывали ли вы какие-либо двусторонние симптомы в верхних конечностях или периодическую потерю равновесия или отсутствие координации в нижних конечностях?
Если да, то необходимо провести полный неврологический осмотр.
- Рефлексы Хоффмана и Бакинского; оценка на предмет клонусов.
- Тестирование чувствительности: Тh1 дерматом (медиальная поверхность предплечья).
- Уровень корешка Th1: первая тыльная межкостная мышца кисти.
- Верхняя четверть неврологического скрининга (верхнегрудной отдел).
- Нижняя четверть неврологического скрининга (нижнегрудной отдел).
Нейродинамические тесты
- Пассивное сгибание шейного отдела.
- Нейродинамические тесты для верхней конечности.
- Тест подъема прямой ноги.
- Пассивное сгибание колена.
- Тест наклона/ссутуливания.
Специальные тесты
- Тест ротации и латерофлексии шейного отдела (при подозрении на подъем или гипомобильность первого ребра).
- Тест наклона/ссутуливания (для выявления натяжения невральных структур).
- Тест Адсона (провокационный тест для синдрома верхней апертуры, который сопровождается сдавлением подключичной артерии шейным ребром или напряженными передней и средней лестничными мышцами).
- Френикус-симптом (болезненность в надключичной области может быть вторичной по отношению к различным патологическим процессам, локализующимся в брюшной полости — кровоизлияния, камни в почках, внематочная беременность и др.).
- Симптом поколачивания — поместите руку над реберно-позвоночным углом и ударьте по ней сверху кулаком. Если есть воспроизведение боли в спине или боку, это положительный тест, указывающий на поражение почек.
- Экскурсия грудной клетки (у пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилит). Можно использовать сантиметровую ленту и стандартизированные для измерений места: остистый отросток 5-го грудного позвонка/3-е межреберье и остистый отросток 10-го грудного позвонка/мечевидный отросток; измерения осуществляются на высоте вдоха и выдоха.
Оценочные шкалы
Для оценки грудного отдела позвоночника не существует специфических валидированных инструментов. Обычно используют следующие шкалы:
- Индекс нарушения дееспособности из-за боли в шее (при жалобах на верхнюю часть грудной клетки).
- Индекс Освестри (при жалобах на нижнюю часть).
- Числовая шкала оценки боли, где пациент может оценить свою боль по шкале от 0 (нет) до 10 (тяжелая) баллов.
- Специфическая функциональная шкала пациента (может быть использована для измерения ограничений активности и сравнения прогресса по сравнению с начальными измерениями).
Также можно измерять расстояние от затылка до стены (прижавшись спиной к стене) и от пола до кончиков пальцев (при наклоне к полу).
Заключение
Боль в верхней части спины (грудном отделе позвоночника) — это распространенная жалоба.
- Иногда она связана только с грудным отделом.
- Достаточно часто это ассоциировано с проблемами в шее и пояснице.
- Симптомы варьируются от ощущения скованности до жгучей мышечной боли, причем боль часто связанна с пребыванием в статических позах.
- Оценка данной области, которая связывает шейный и поясничный отделы позвоночника, имеет решающее значение и все же упускается из виду многими терапевтами.
Источник: Physiopedia — Thoracic Examination.
