Перелом ладьевидной кости

Ладьевидная кость — это наиболее часто ломающаяся кость запястья. У маленьких детей и пожилых людей переломы ладьевидной кости встречаются редко. Ладьевидная кость прочнее, чем относительно слабый дистальный отдел лучевой кости в этих возрастных группах Gutierrez, 1996; T. Grant Phillips, 2004).

Задержка в диагностике переломов ладьевидной кости (ПЛК) может привести к целому ряду неблагоприятных последствий, которые включают несращение (отсутствие консолидации), снижение силы захвата и амплитуды движений, а также остеоартрит лучезапястного сустава. Своевременная диагностика, соответствующая иммобилизация и направление к хирургу могут снизить вероятность неблагоприятных исходов (Greene, 2001). 

ПЛК встречаются часто, но представляют собой уникальные проблемы из-за особой геометрии переломов и разреженного сосудистого рисунка ладьевидной кости. Задержки в диагностике и неадекватное лечение острых ПЛК могут привести к несращению и последующему дегенеративному артриту запястья (Kawamura, 2008).

Клинически значимая анатомия

Ладьевидная кость — это одна из 8 костей запястья. Это кость имеет форму лодочки, которая сочленяется с дистальным отделом лучевой кости, трапециевидной костью и головастой костью. Во время разгибания и радиальной девиации запястья эти движения ограничены ладьевидной костью, упирающейся в лучевую кость.

21-25 апреля в Москве пройдет первая неделя базового курса по нейро-ортопедии. Узнать подробнее…

Анатомически ладьевидная кость имеет проксимальный и дистальный полюс, разделенные своеобразной «талией». Кровоснабжение ладьевидной кости осуществляется преимущественно из ветвей лучевой артерии (дорсальная запястная ветвь). Ретроградный характер кровоснабжения означает, что при переломах в области талии ладьевидной кости проксимальный полюс подвергается высокому риску аваскулярного некроза.

Эпидемиология

• ПЛК поражают преимущественно молодых людей, средний возраст которых составляет 29 лет.
• Более высокая заболеваемость отмечается у мужчин.
• Несвойственны такие переломы для детской популяции и пожилых людей, где в первую очередь ломается дистальная часть лучевой кости.
• ПЛК составляют 15% острых травм запястья (Hayat, 2020). 
• ПЛК имеют высокую частоту несращения (8-10%), частые неправильные сращения и отдаленные последствия в виде нестабильности запястья и посттравматического артрита (Scott, 2019).
• Никакие кровеносные сосуды не входят в проксимальный полюс ладьевидной кости, поэтому при переломах в этой части ладьевидной кости отмечается более высокая частота асептического некроза и несращения. 
• Смещенные переломы часто связаны с разрывами связок запястья.

Про переломы пястных костей можно почитать здесь.

Характеристика/клиническая картина

Обычно пациенты обращаются с болью в запястье после падения на вытянутую руку.

• Осевая нагрузка на запястье при вынужденной гиперэкстензии и лучевой дивиации может вызвать перелом, поскольку ладьевидная кость ударяется о дорсальную часть лучевой кости.
• Травматические повреждения при занятиях контактными видами спорта и дорожно-транспортных происшествиях также являются распространенными причинами перелома ладьевидной кости (Hayat, 2020). 

Симптомы могут быть следующими:

• Глубокая, тупая боль в лучевой части запястья.
• Усиление боли при щипках и захватах.
• Локализованный отек запястья с полнотой в анатомической табакерке.
• Локализованная гематома. 
• Болезненность при пальпации лучевой части запястья. 

Дифференциальная диагностика

Эти диагнозы можно дифференцировать по месту локализации болезненности, боли при определенных движениях и рентгенологических изменениях (T. Grant Phillips, 2004).

• Перелом дистальной части лучевой кости. 
• Другие переломы костей запястья. 
• Ладьевидно-полулунная диссоциация. 
• Теносиновит Де Квервена. 
• Остеоартрит. 
• Тендинопатия.

Диагностические процедуры

Для диагностики ПЛК обычно используются обычные рентгеновские снимки, но при таком подходе можно пропустить до 16% переломов при отсутствии четких просветляющих линий на обычных рентгенограммах (Bäcker, 2020). Специфичность обычных рентгенограмм при переломе ладьевидной кости составляет 64%.

Исследования показали, что использование МРТ или КТ более эффективны при неопределенном ПЛК. Было показано, что оба метода позволяют выявить переломы, но при МРТ помимо ПЛК были обнаружены значительные изменения со стороны связок запястья (Bäcker, 2020; Parvizi, 1998; Clementson, 2020). 

Показатели результата

• DASH или QuickDASH (инвалидность руки, плеча или кисти). 
• Для оценки уровня боли и инвалидности в запястье был разработан опросник PRWE, состоящий из пятнадцати пунктов (Mc Dermid, 1998).
• PEM (опросник для оценки пациента) имеет простой макет с вопросами, задаваемыми в визуальной аналоговой форме. Пациентов просят прочитать и понять только вопрос, а не описание каждого интервального ответа (Scott, 2019).

Оценка

Субъективная оценка

При осмотре пациента с подозрением на ПЛК важно сравнить травмированное запястье со здоровым.

Клиника может включать:

• Болезненность анатомической табакерки при осмотре — высокочувствительный 90% признак ПЛК, но неспецифичный лишь на 40% (Gutierrez, 1996). 
• Болезненность бугорка ладьевидной кости: врач разгибает запястье пациента одной рукой и надавливает противоположной рукой на бугорок в проксимальной складке запястья. Это дает лучшую диагностическую информацию; чувствительность 87%, специфичность 57% (Gutierrez, 1996). 
• Было показано, что боль при проведении теста на сжатие ладьевидной кости (т.е. осевое/продольное сжатие большого пальца пациента по линии первой пястной кости) помогает выявить ПЛК (Greene, 2001; T. Grant Phillips, 2004).
• Боль в области табакерки при пронации запястья с последующей локтевой девиацией (52% положительной предсказательной ценности, 100% отрицательной предсказательной ценности) (T. Grant Phillips, 2004).

Лечение

При подозрении на перелом с соответствующей клинической картиной при осмотре, но отрицательными рентгенограммами следует провести повторное обследование с повторными снимками через 7-14 дней. Если боль сохраняется, а рентгенограммы остаются нормальными, следует провести дальнейшую визуализацию посредством МРТ или КТ. Следует рассмотреть возможность обезболивания с помощью фармакотерапии.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению включают:

• Смещение более 1 мм. 
• Внутриладьевидный угол более 35 градусов (горбатая деформация). 
• Угол между лучевой и полусонной костями более 15 градусов. 
• Трансладьевидно-перилунатный вывих. 
• Переломы проксимального полюса. 
• Оскольчатые переломы. 
• Переломы талии без смещения у лиц, которым необходимо быстро вернуться к работе/спорту. 
• Несращение или аваскулярный некроз. 

Хирургическая фиксация включает в себя установку одного или нескольких винтов и может быть выполнена чрескожно или открытым способом. Последний способ предпочтителен при несращениях и переломах с грубым смещением, а первый — при острых переломах с минимальным смещением (Hayat, 2020).

Консервативное лечение

Переломы без смещения и в пределах дистальной трети кости можно лечить неоперативным путем с помощью иммобилизации в гипсе. Существуют споры о том, что является более оптимальным — гипс с длинным или коротким плечом — и нужно ли делать спицу для большого пальца. В настоящее время нет доказательств того, что один вариант лучше другого.

Обычно требуется 6-недельная иммобилизация с повторной рентгенографией для оценки срастания.

Время до срастания варьируется в зависимости от места перелома.

• Приблизительно в 90% случаев несмещенных или минимально смещенных (≤ 0,5 мм) переломов талии ладьевидной кости заживление дистальной трети происходит в течение 6-8 недель, средней трети — в течение 8-12 недель, а проксимальной трети — в течение нескольких недель. 
• Переломы талии ладьевидной кости с умеренным смещением (0.5-1.5 мм) могут лечиться консервативно, но требуют длительной иммобилизации в гипсе в течение 8-10 недель (Clementson, 2020).  

Относительное увеличение времени заживления при движении от дистального к проксимальному отделу обусловлено недостаточным кровоснабжением и ретроградным артериальным потоком (Hayat, 2019).

Основное правило заключается в том, что пациенту с соответствующей клиникой и подозрением на ПЛК, но с отрицательными первичными рентгенограммами, целесообразно наложить спицу для большого пальца и повторно обследовать пациента через две недели. Если не наложить гипс, перелом может усугубиться в течение последующих месяцев. Во время двухнедельного осмотра пациент не должен испытывать боли, и необходимо сделать повторную рентгенограмму (T. Grant Phillips, 2004).

Типы переломов

ПЛК имеет определенные особенности, препятствующие заживлению. Фрагменты перелома по своей природе нестабильны, склонны к смещению и требуют неподвижного контакта для достижения сращения (Scott, 2019). Как уже упоминалось ранее, кровоснабжение ладьевидной кости достаточно посредственное.

Для принятия терапевтического решения ладьевидная кость делится на три анатомических участка: проксимальный, медиальный и дистальный (см. рисунок). Далее переломы подразделяются на переломы со смещением и без смещения.

Переломы без смещения

Такие переломы хорошо заживают при ранней иммобилизации. В настоящее время для лечения этого типа переломов используется спица большого пальца, но некоторые данные свидетельствуют о том, что большой палец можно не фиксировать (Fowler, 1998).

Винтовая фиксация может ускорить восстановление до уровня предшествующего травме; в зависимости от потребностей пациента может быть показано направление на операцию (Parvizi, 1998). 

По мере того, как линия перелома смещается проксимальнее, возрастает риск смещения и несращения, поэтому таких пациентов целесообразно направить на консультацию к ортопеду. При попытке консервативного лечения целесообразно наложить гипс с иммобилизацией большого пальца (Grewal, 2016).

Переломы со смещением

Переломы даже с небольшим смещением характеризуются несращением, поэтому рекомендуется оперативное лечение (Gutierrez, 1996).

Для фиксации предпочтительно использовать винты без головки с двойной резьбой. Выбор оперативной техники зависит от морфологии перелома (Schädel-Höpfner, 2016). Также показано шинирование.

Традиционно несмещенные и стабильные ПЛК лечатся путем наложения коротких или длинных гипсовых повязок (Greene, 2001; T. Grant Phillips, 2004). 

Физическая терапия

После периода иммобилизации, не важно, послеоперационной или консервативной, когда перелом считается стабильным и гипс снят, кисть и запястье, скорее всего, будут ограниченными в движении и со сниженной мышечной силой.

Основными целями физической терапии являются:

• Восстановление активного диапазона движений. 
• Уменьшение отека.
• Увеличение силы захвата и запястья. 
• Возвращение к достижению функциональных целей и выполнению задач. 

Упражнения на амплитуду движений

На начальных этапах после иммобилизации должны выполняться упражнения для увеличения амплитуды движений, поскольку кисть и запястье будут скованными (Scott, 2019).

Эти упражнения должны быть направлены на запястье и большой палец, однако необходимо обратить внимание и на другие пальцы, локтевой и плечевой суставы, поскольку после иммобилизации они также могут быть скованными.

Если полная амплитуда движений все еще ограничена, может быть полезно провести мануальную терапию с целью мобилизации лучезапястного сустава и, возможно, других запястных суставов.

Для уменьшения остаточного отека или боли могут быть полезны и другие виды мануальной терапии, например, работа с мягкими тканями или массажные техники.

Укрепляющие упражнения

После восстановления полной или функциональной амплитуды движений необходимо выполнять укрепляющие упражнения для запястья и кисти.

Это важный шаг в реабилитации, т.к. без укрепления мышц кисти могут возникнуть стойкие функциональные нарушения, а риск травм в будущем.

Функциональное восстановление

После восстановления полной амплитуды и восстановления хорошего исходного уровня силы следует переключить внимание на индивидуальные цели и задачи.

Демографическая группа ПЛК, как правило, состоит из людей молодого и среднего возраста, поэтому вполне вероятно, что они ведут активный образ жизни, имеют работу или семью. Поэтому конкретные реабилитационные мероприятия и упражнения должны быть подобраны индивидуально, чтобы соответствовать выполнению этих целей и ожиданий. Полная функция в конечном итоге будет восстановлена, если перелом был надлежащим образом пролечен на начальных стадиях, т.е. без пропущенного аваскулярного некроза.

В спортивной популяции было показано, что раннее хирургическое вмешательство приводит к более быстрому возвращению к игре — примерно через 6-11 недель по сравнению с 4-16 неделями при консервативном лечении (Goffin, 2019).

Заключение

Ладьевидная кость — наиболее часто подвергается переломам. Нагрузка на ладьевидную кость, вызванная чрезмерным и силовым движением, может привести к перелому (чаще всего это происходит при падении на вытянутую руку).

Боль, которая часто бывает невыраженной, усиливается при движениях по типу щипка и захвата. Диагноз можно дифференцировать по месту локализации болезненности, боли при определенных движениях и рентгенологических изменениях.

Продолжительность иммобилизации отрицательно сказывается на результатах восстановления. Внутренняя фиксация обеспечивает удовлетворительный результат для контроля нестабильности и раннего функционального восстановления запястья. Существуют различные типы переломов, классифицированные по системе Herbert и Fisher. Для распознавания этих различных типов переломов необходимо сделать адекватные рентгенограммы обоих запястий.

Источник: Physiopedia — Scaphoid Fracture.