Pusher-синдром или синдром отталкивания впервые описала Patricia Davis в 1985 году. Она применила этот термин для характеристики поведения людей, перенесших инсульт, которые использовали свои здоровые конечности, чтобы толкать себя по направлению к своей паретичной (парализованной) стороне. При отсутствии внешней поддержки такие пациенты часто теряют равновесие и падают на парализованную сторону (Santos-Pontelli, 2011).
Синдром отталкивания (также известный как контраверсивное толкание или ипсилатеральное толкание) — это двигательное поведение, характеризующееся активным толканием более сильными (здоровыми) конечностями в сторону гемипареза и боковым наклоном туловища (Karnath, 2000). Обычно оно возникает после инсульта (Pardo, 2019) и часто сопровождается нарушением внимания и гемисенсорными нарушениями (Davies, 1985; Perennou, 2002). Частота заболевания колеблется от 5-10% (Pedersen, 1996; Roller, 2004) до 63% (Danells, 2004).
Причины
Несмотря большое количество исследований, посвященных изучению синдрома отталкивания, он все еще остается малоизученным явлением. Есть предположение, что такое поведение может быть результатом конфликта между нарушенным соматическим восприятием вертикального положения тела и неповрежденной зрительной системой. Также есть мнение, что это может быть следствием нарушения обработки соматосенсорной информации, поступающей из паретичной части тела (Paci, 2009). Пациенты с синдромом отталкивания также могут иметь проблемы со зрением или зрительным восприятием, а также разнообразные нарушения проприоцепции и моторики, что делает их менее способными к восстановлению постуры и равновесия (Babyar, 2009).
Karnath и соавт. (2003, 2005) в своем исследовании продемонстрировали, что пациенты с синдромом отталкивания имеют неправильное представление о своем положении в пространстве (в частности, вертикальном положении). Об этом свидетельствует тот факт, «вертикальным» для них является то положение тела, когда их корпус наклонен на 18 градусов к здоровой стороне. При МРТ-сканировании у этих пациентов было выявлено заднебоковое поражение таламуса (справа или слева). Также есть данные, что pusher-синдром связан с повреждением правого полушария (Kim, 2010).
Симптомы
Kim и Seok-Hyun (2010) выявили следующие симптомы у пациентов с синдромом отталкивания:
- Согнутое положение пораженных конечностей.
- Выпрямленное положение здоровых конечностей.
- Нарушение способности поддерживать равновесие.
- Нарушение восприятия ориентации тела относительно силы тяжести.
- Наклоненное положение тела.
- Сопротивление любым попыткам коррекции положения.
- Нормальное функционирование зрительной и вестибулярной систем.
- Нарушение ориентации в пространстве и анозогнозия при поражении правого полушария мозга.
- Афазия при поражении левого полушария мозга.
Диагностика
Karnath и Broetz (2003) выделяют три диагностических критерия синдрома отталкивания:
Спонтанное положение тела
Положение пациента, которое он занимает сразу же после изменения позы (например, при переходе из положения лежа в положение сидя или из положения сидя в положение стоя), должно быть оценено на предмет наклона в парализованную сторону (иногда это может сопровождаться падением). Считается, что пациент должен регулярно демонстрировать эту постуральную аномалию, чтобы у него был диагностирован синдром отталкивания.
Отведение и разгибание здоровых конечностей
Также такие пациенты демонстрируют аномальное расположение конечностей здоровой стороны тела — рука отведена в сторону (локоть разогнут) и ищет контакта с поверхностью, от которой можно оттолкнуться по направлению к парализованной стороне (чтобы восстановить «вертикальное» положение); нога может быть отведена, при этом тазобедренный и коленный суставы будут разогнуты.
Устойчивость к пассивной коррекции
Пациенты с синдромом отталкивания будут сопротивляться внешнему воздействию, ориентированному на исправление наклоненного положения.
Впоследствии на основе этих трех нарушений была разработана стандартизированная шкала контраверсивного толкания (SCP). Она является полезным инструментом для клиницистов при классификации пациентов с синдромом отталкивания. Ее легко и быстро применять как в остром состоянии, так и в восстановительном периоде.
Лечение
Karnath и Broetz (2003) считают, что первой целью реабилитации при синдроме отталкивания является обеспечение визуальной обратной связи, свидетельствующей об истинном положении пациента. Предоставляя людям визуальную информацию, относящуюся к окружающей их среде, можно дать им понять, что они находятся в наклоненном положении, несмотря на то, что чувствуют, что находятся в «вертикальном» положении. Например, с помощью внешних ориентиров (вертикальная линия, нарисованная на стене, дверной проем и т.д.) можно продемонстрировать истинную вертикальную ориентацию. Несмотря на то, что пациенты с синдромом отталкивания изначально могут нуждаться в подсказках с использованием визуальной обратной связи, следует надеяться, что при регулярной практике они смогут самостоятельно использовать окружающую среду для получения визуальной обратной связи от вертикальных структур и корректировать свое положение.
Основываясь на своем клиническом опыте, они предположили, что следующая последовательность действий может быть эффективной при лечении синдрома отталкивания:
- Дайте возможность пациенту осознать нарушенное восприятие своего тела в пространстве.
- Позвольте пациенту визуально исследовать свое окружение и отношение своего тела к окружающей среде и понять, ориентирован ли он вертикально.
- Стимулируйте его выполнять движения, необходимые для достижения правильного положения.
- Помогайте выполнять функциональные действия при сохранении вертикального положения тела.
Другими вариантами лечения, которые могут оказаться полезными, являются:
- интерактивная тренировка с визуальной обратной связью, тренировка с зеркальной визуальной обратной связью (Yang, 2015);
- приставные шаги с поддержкой тела на беговой дорожке (Romick-Sheldon, 2017);
- роботизированная тренировка ходьбы (Bergmann, 2018);
- стояние в вертикализаторе (Gillespie, 2019).
Прогноз восстановления
В научной литературе высказываются противоречивые мнения относительно сохранения синдрома отталкивания в долгосрочной перспективе и его влияния на функциональный исход. Некоторые авторы сообщают, что наличие pusher-синдрома редко встречается через 6 месяцев после инсульта и не оказывает существенного отрицательного влияния на конечный функциональный результат у пациентов (Karnath, 2003). Однако, в одном из исследовании (Santos-Pontelli, 2011) сообщалось, что синдром отталкивания сохраняется у 3 пациентов в течение 2-х лет после инсульта, что оказывало негативное влияние на их функциональные возможности.
В исследовании Babyar (2009) рассматривалось, является ли количество нарушений у пациентов с синдромом отталкивания определяющим фактором на уровне достигнутого восстановления. Исходя из полученных результатов, они продемонстрировали, что 90,5% пациентов с двигательными нарушениями смогли восстановиться в течение 27 дней. Пациенты с двумя типами нарушений смогли восстановиться в 59% случаев. Однако, для пациентов с двигательными, проприоцептивными и зрительно–пространственными нарушениями или гемианопсией (выпадением полей зрения) только 37% пациентов смогли восстановиться.
