Работа с тендинопатиями часто бывает непростой. Перед тем, как попасть в ваш кабинет, пациент с тендинопатией или болью, вызванной повреждением сухожилия, скорее всего, уже успеет обойти не одного специалиста и перепробовать самые разные схемы лечения. Если вам попался сложный случай, вы опытны и обладаете разными техниками работы, то посоветовать можно только одно — начать с тщательного сбора субъективного и объективного анамнеза.
Подтвердите диагноз
Постановка правильного диагноза – краеугольный камень в лечении любого заболевания. При тендинопатиях особое значение имеет дифференциальный диагноз. Цель диагностики — понять, является ли сухожилие причиной боли, а не определить, есть ли патология у сухожилия. Тот факт, что на снимке видны патоанатомические изменения еще не говорит о том, что данное сухожилие является причиной неприятных симптомов.
Друзья, 30-31 мая состоится вебинар Георгия Темичева «Двигательный контроль и обучение». Узнать подробнее…
Если пациент пришел к вам с уже поставленным диагнозом «тендинопатия», удостоверьтесь, что реальная клиническая картина совпадает с диагностическими критериями заболевания.
Например, «визитной карточкой» заболевания является боль, которая локализуется в области сухожилия и нарастает при увеличении нагрузки. При классической тендинопатии будет, скорее всего, наблюдаться феномен «разогрева», при котором боль будет снижаться при специфической активности, но на следующий день после высокой нагрузки боль будет усиливаться. Некоторые тендинопатии имеют свои отличительные особенности: к примеру, при тендинопатии ахилла будет наблюдаться утренняя тугоподвижность, а при тендинопатии хамстрингов будет появляться боль при сидении.
Если у пациента присутствуют клинические симптомы, которые не совпадают с клиническими признаками и симптомами тендинопатий, то следует снова провести дифференциальный диагноз – для прояснения истинной клинической картины.
Узнайте у пациента о его физических нагрузках в прошлом и настоящем
Сила и выносливость сухожилий – важные понятия, помогающие разобраться в природе тендинопатий. У сухожилий есть определенная нагрузка, которую они могут вынести. Повреждения возникают, когда эта нагрузка становится чрезмерной для них. Данный закон хорошо виден в действии при сжимающей нагрузке, которая является крайне сильным раздражителем для сухожилий. При лечении тяжелой тендинопатии важно определить начальную отягчающую нагрузку, а также виды нагрузки, которые продолжают ухудшать ситуацию.
В лечении тендинопатий большую роль играет человеческий фактор. Профессиональный спортсмен с тендинопатией ахилла может продолжать делать плиометрические упражнения, несмотря на то что, они ведут к сильному растяжению сухожилия. Другой пример – пожилые пациенты с малоподвижным образом жизни. Они осваивают реабилитационную программу, но продолжают подолгу сидеть на твердой поверхности, тем самым сдавливая сухожилия хамстрингов в области седалищных бугров.
Если ваш пациент активно следует корректной реабилитационной программе, но улучшения не наступают ни во время тренировки, ни в покое, вам следует вернуться к осмотру и сбору анамнеза. Необходимо выяснить, нет ли других причин, раздражающих сухожилие.
Проверьте наличие сопутствующих заболеваний
Обследование пациента необходимо проводить как для оценки общего состояния здоровья, так и для обнаружения т.н. «красных флагов». При работе с пациентом, которому не помогает стандартное лечение, необходимо проверить, нет ли у него системных заболеваний или состояний. Некоторые состояния (к примеру диабет или ревматоидный артрит) могут предрасполагать к возникновению тендинопатий. В этом случае вылечить пациента получится только после того, как подобрана адекватная схема лечения системного заболевания.
Проверьте схему лечения пациента
Проверьте, включена ли в программу лечения прогрессирующая нагрузка
Человек с тендинопатией, которому не становится лучше, возможно, просто не получал адекватного лечения. Полный покой для сухожилия в настоящее время не считается стратегией выбора. С позиции доказательной медицины оптимальным подходом является использование подходящей нагрузки и ее модификации. Было доказано, что реабилитация при тендинопатии, проведенная корректно, крайне эффективна при лечении данного заболевания. Выясните у пациента с тендинопатией, превалировал ли до настоящего времени в его лечении пассивных подход и применялась ли активная реабилитация.
Проверьте количество и качество нагрузки
Провокативная нагрузка для сухожилий – это быстрые сокращения и нагрузка на сжатие. Медленная и тяжелая нагрузка провокативной не является. Часто сухожилие не восстанавливается потому, что не получает достаточной нагрузки, и не проявляет тех возможностей, которые в ней заложены. Или может быть другая проблема: нагрузка подобрана верно, но к ней добавлены дополнительные упражнения на разогрев или растяжку, которые только ухудшают состояние сухожилия.
Проверьте, чтобы упражнения выполнялись на каждую ногу отдельно
При назначении упражнений очень важно учесть следующий момент: упражнения должны выполняться как на больную, так и на здоровую ногу и только по отдельности. Нагрузка должна подбираться пропорционально возможностям ноги (например, здоровая конечность будет испытывать бОльшую нагрузку). Упражнения сразу на две ноги не должны быть основой реабилитационной программы, поскольку в этом случае здоровая нога будет делать работу и за больную ногу.
Проверьте, нет ли в кинетической цепи «слабого звена»
Тендинопатия не возникает сама по себе. Возможно, существуют определенные внутренние факторы, которые привели к тому, что сухожилие начало испытывать чрезмерную нагрузку. Проверьте всю кинетическую цепь на наличие «слабого звена», из-за которого могла возникнуть проблема. Их устранение может помочь снизить нагрузку на сухожилие, и, таким образом, облегчить симптомы заболевания.
Вернитесь к постановке диагноза
Если вашему пациенту составили корректную программу, полностью подходящую к конкретной тендинопатии, а результат так и не наступает, убедитесь, что диагноз был поставлен правильно и что у пациента нет сопутствующих заболеваний. Дело в том, что лечение тендинопатий включает прогрессирующую нагрузку, и в случае неправильного диагноза это лечение может привести к ухудшению состояния. К примеру, езда на велосипеде может навредить пациенту с паратенонитом ахиллова сухожилия, однако для пациента с тендинопатией ахилла она будет представлять собой подходящую нагрузку низкой интенсивности.
Управляйте ожиданиями пациента
Пациент с тендинопатией может иметь запросы и ожидания, идущие вразрез с патофизиологией его заболевания. Очень важно объяснить пациенту, что процесс выздоровления займет немало времени и это нормально. Если ваш пациент – профессиональный спортсмен, в процесс лечения которого вовлечено много разных специалистов, сделайте так, чтобы каждый из них знал, какая нагрузка на сухожилие является провокативной, какой нагрузки следует избегать, и какую можно заменить и чем. Результаты самой идеальной реабилитационной программы могут сойти на нет из-за того, что вне стен вашего кабинета пациент продолжает испытывать чрезмерную нагрузку.
Используйте критерии эффективности и отмечайте прогресс
В работе с тендинопатиями важно использовать стандартизированные критерии эффективности, так как с их помощью можно отслеживать прогресс пациента. Так, часто на фоне функциональных улучшений сами пациенты говорят, что не чувствуют каких-то изменений к лучшему. Используемые критерии эффективности должны быть специфичны в отношении травмы пациента или уровня его функционирования. К примеру, проба с подскоком может быть использована при работе с бегуном с тендинопатией ахилла, но она абсолютно не подходит, если пациент ведет сидячий образ жизни. Для таких людей подходят такие критерии как утренняя боль и скованность. Учтите, что боль во время пальпации не следует относить к критериям эффективности, поскольку болезненность в области сухожилий может сохраняться еще долгое время, несмотря на значимые клинические и функциональные улучшения.
Заключение
Лечение тендинопатий – непростая задача. И если вам достался сложный клинический случай, первое, что необходимо сделать – это проверить правильность постановки диагноза. Если диагноз корректен, то следующий шаг – выяснить, нет ли у вашего пациента сопутствующих факторов и заболеваний. Обнаружение «слабого звена» может сильно упростить процесс лечения и сделать его более эффективным.
