Тракция поясницы

Тракция или вытяжение поясницы — это процесс приложения растягивающей силы к поясничному отделу позвоночника посредством использования веса тела, грузов и/или блоков. Слово «тракция» является производным от латинского слова «tractico», что в буквальном смысле означает «тяга». Со времен Гиппократа были описаны различные формы тракции позвоночника для облегчения боли.

James Cyriax популяризировал вытяжение поясничного отдела в 1950-х и 1960-х годах в качестве метода лечения при протрузиях межпозвонковых дисков, и до сегодняшнего дня оно по-прежнему является распространенным методом лечения пациентов с болями в пояснице и нижних конечностях. Эффективность данного метода лечения была поставлена под сомнение несколькими клиническими исследованиями, а недавние рекомендации, опубликованные NICE в Великобритании, KCE в Бельгии, а также Управлением здравоохранения Дании и Американским колледжем врачей, больше не одобряют тракцию в качестве метода лечения при боли в пояснице. 

21-25 апреля в Москве пройдет первая неделя базового курса по нейро-ортопедии. Тема: «Поясничный и грудной отделы». Преподаватель: Георгий Темичев. Узнать подробнее…

James Cyriax описывает три преимущества тракции поясницы: 

• увеличение пространства между позвонками; 
• растяжение задней продольной связки для приложения центростремительной силы к задней части межпозвонковых суставов;  
• «втягивание» протрузии. 

Некоторые другие эффекты, приписываемые тракции, включают расширение межпозвонковых отверстий и дистракцию апофизарных суставов.

Клинически значимая анатомия

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти отдельных позвонков, которые пронумерованы от L1 до L5. Вместе они создают вогнутый поясничный изгиб или лордоз. Поясничные позвонки расположены вдоль средней линии тела и составляют область позвоночника, расположенную ниже грудных позвонков и выше крестца и копчика. Эти позвонки принимают на себя всю массу верхней части тела, обеспечивая гибкость и подвижность туловища. Они также защищают спинной мозг и нервы, располагающиеся в позвоночном канале.

Каждый позвонок соединяется с соседним позвонком посредством межпозвонкового диска, состоящего из жесткого фиброзного кольца с желеобразного пульпозного ядра. Наружный слой межпозвонкового диска удерживает позвонки вместе и обеспечивает прочность и гибкость поясничного отдела во время движений. Внутренний слой действует как амортизатор, противостоящий нагрузкам и давлению, оказываемым на нижнюю часть спины.

Поясничные позвонки — одни из самых крупных и тяжелых позвонков в позвоночнике, уступающие по размеру только крестцу. Тело позвонка составляет большую часть его массы и принимает на себя большую часть веса тела. Сзади тело позвонка переходит в дугу, которая имеет костные отростки. Между телом позвонка и его дугой имеется большое треугольное отверстие или позвоночное отверстие, которое обеспечивает пространство для спинного мозга, его оболочек и нервов.  

Как уже было сказано выше, от дуги позвонка отходят несколько костных отростков, которые являются местами креплений мышц спины. Остистый отросток отходит от заднего конца дуги в виде тонкого прямоугольника кости. Он служит местом соединения мышц спины и таза, таких как большая поясничная мышца и межостистые мышцы. На левой и правой боковых сторонах каждого позвонка находятся короткие треугольные поперечные отростки. Поперечные отростки образуют важные точки соединения для многих мышц, включая мышцы-вращатели и многораздельные мышцы, которые разгибают и вращают туловище.

В отличие от шейных позвонков, поясничные позвонки не имеют отверстий в поперечных отростках, а также фасеток по обе стороны тела позвонка. Пятый поясничный позвонок отличается от позвонков L1-4 тем, что его передняя сторона намного больше задней. Его остистый отросток, напротив, меньше, чем у других поясничных позвонков и имеет широкую четырехгранную форму с неровным краем и толстой выемкой.

Типы тракции поясницы

В литературе описано несколько видов поясничного вытяжения. Наиболее часто используемые варианты включают:

• Непрерывное вытяжение. Это вариант предполагает использование небольших весов в течение длительного периода времени (до нескольких часов за один раз). В настоящее время считается, что этот вид вытяжения неэффективен, поскольку не может обеспечить «оттягивание» структур позвоночника друг от друга. 
• Поддерживаемая тракция. Этот вид вытяжения предполагает применение тяжелых грузов в течение короткого периода времени (от нескольких минут до 1 часа). Поддерживаемое вытяжение иногда называют статическим вытяжением.
• Прерывистая механическая тракция. Данный способ вытяжения похож на предыдущий вариант, но основан на использовании механического блока для попеременного приложения и ослабления силы тракции через заданные интервалы времени.
• Мануальная тракция. Применяется, когда для создания тяги используются руки врача и/или ремень. Обычно она осуществляется в течение нескольких секунд или может быть выполнена как внезапное, быстрое трастовое движение.
• Аутотракция. При аутотракции используется специально разработанный стол, разделенный на две секции, которые можно наклонять и поворачивать по отдельности. Пациент обеспечивает силу вытяжения, натягивая руками и/или надавливая ногами. Исследования аутотракции показали положительные клинические результаты, но без изменения размера или расположения грыжи поясничного диска.
• Позиционное вытяжение. Эта форма вытяжения применяется путем размещения пациента в различных положениях посредством использования подушек, блоков или мешков с песком для приложения продольного усилия к структурам позвоночника. Обычно она включает в себя боковое сгибание и воздействует только на одну сторону позвоночного сегмента.
• Гравитационное вытяжение поясницы. Предполагает использование грудного ремня для фиксации пациента при наклоне лечебного стола в вертикальном положении, и, таким образом, использования веса нижней половины тела для создания силы вытяжения.

Механизм действия

Для объяснения возможной клинической пользы тракционной терапии было предложено несколько теорий. Считается, что дистракция позвоночно-двигательного сегмента изменяет положение пульпозного ядра относительно фиброзного кольца или изменяет размеры интерфейса «диск-нерв». Эти эффекты правдоподобны, если рассматривать их в рамках исследований, изучающих кинематику поясничного отдела позвоночника во время тракционной терапии. Было показано, что помимо отдаления друг от друга позвонков тракция поясницы уменьшает давление пульпозного ядра и увеличивает площадь фораминального отверстия. Однако маловероятно, что механические изменения, наблюдаемые в положении лежа, будут сохраняться после того, как пациент вернется в вертикальное положение с опорой на ноги. Любой длительный клинический ответ на тракционную терапию, скорее всего, будет обусловлен влиянием тракции на механобиологию позвоночно-двигательного сегмента или нервных тканей. Вопрос усложняется еще и тем, что не все методы тракционной терапии оказывают одинаковое усилие на позвоночник, а исследования на животных показали, что механобиология диска чувствительна к количеству, частоте и продолжительности нагрузки.

Возможно, что некоторые виды вытяжения стимулируют восстановление диска или сустава, в то время как другие способствуют деградации тканей. Хотя эти переменные не были систематически изучены даже на животных моделях, то, что известно о механобиологии диска, должно предупредить нас о том, что не все методы тракционной терапии одинаковы. Если дистракция позвоночника может влиять на механобиологию межпозвонковых дисков и суставов, то различные способы тракции могут приводить к различным клиническим результатам. В систематических обзорах по тракционной терапии поясничного отдела, как правило, не учитывается, что могут существовать различные эффекты в зависимости от силы и временных параметров. В исследованиях по тракционной терапии чаще всего участвовали пациенты со смешанными клиническими проявлениями, включая боль в пояснице с преобладанием симптоматики со стороны поясницы, боль в пояснице с преобладанием симптоматики со стороны нижней конечности или и то, и другое. Однако пациент с болью в пояснице и без радикулопатии, скорее всего, испытывает боль от склеротомального источника, такого как фасеточные суставы или межпозвонковый диск, тогда как боль, связанная с седалищным нервом, даже если она вызвана грыжей диска, может быть преимущественно неврального происхождения. Хотя есть основания предполагать, что тракционная терапия может по-разному влиять на эти состояния, доказательств в пользу этой гипотезы недостаточно.

Дистракция-манипуляция и позиционная дистракция механически отличаются от традиционной тракции (прерывистой или постоянной). Вместо того чтобы позволить силе быть рассеянной по всем тканям поясницы, эти методы лечения пытаются сконцентрировать ее в меньшей области. Аутотракция, например, позволяет пациенту найти то положение, которое больше всего облегчает боль, и применяя дистракцию в этом положении. Дистракционно-манипуляционные методы, наиболее часто используемые мануальными терапевтами и физиотерапевтами, выполняются на лечебных столах, которые позволяют специалисту определять вектор и время действия дистракционной силы. К таким методам относятся техники Cox и Leander, метод активной тракции Saunders и др.

Польза

Обобщенные данные последних систематических обзоров и руководств по клинической практике позволяют сделать вывод о том, что механическое вытяжение поясницы неэффективно для лечения острой или хронической неспецифической боли в пояснице, однако многие физиотерапевты продолжают использовать его, в основном в качестве дополнительного метода. Действительно, экспертное клиническое мнение, теоретические модели и некоторые данные исследований позволяют предположить, что некоторые пациенты с неспецифической болью в пояснице положительно реагируют на поясничное вытяжение. Исследование, опубликованное Thackeray (2016), пришло к выводу, что нет доказательств того, что механическое вытяжение поясничного отдела в сочетании с лечением, ориентированным на разгибание, превосходит только упражнения, ориентированные на разгибание, при лечении пациентов с компрессией поясничного нервного корешка.

Грыжа межпозвонкового диска 

Грыжи поясничных дисков являются основной причиной поясничной радикулопатии. Когортные исследования показывают, что состояние многих пациентов с грыжей диска улучшается через 6 недель. Другими словами, при отсутствии выраженного неврологического дефицита обычно рекомендуется консервативная терапия в течение 6 недель. Нет доказательств того, что консервативное лечение изменяет естественную историю болезни, но есть данные, что оно может давать небольшое облегчение симптомов. Мета-анализ 32 рандомизированных исследований не показал значительной пользы от поясничного вытяжения. Аутотракция не изменяет расположение и размер грыжи, но у пациентов может наблюдается заметное клиническое улучшение.

По данным Ljunggren (1984), аутотракция и мануальная тракция одинаково эффективны, при обоих методах лечения интенсивность боли значительно снижалась. Согласно Gagne (2010) механическая тракция как дополнительная терапия к упражнениям на вытяжение способствует уменьшению болевого синдрома и возвращению пациента к прежнему уровню функционирования. Через 5 недель пациенты переставали испытывать боль в пояснице и улучшали функциональный статус и степень нарушения дееспособности, связанные с болью. Ozturk (2006) считает, что тракция поясницы в сочетании с программой физиотерапии также дает уменьшение размеров грыжевого материала диска. В отличие от предыдущих исследований, Rattanatharn (2009) не выявили пользы от тракции поясницы (вместе с обычным консервативным лечением) для пациентов с острой грыжей поясничного диска.

Боль в пояснице

Само по себе или в сочетании с другими методами лечения вытяжение практически не влияет на интенсивность боли, функциональный статус, общее улучшение и возвращение к профессиональной деятельности среди людей с болью в пояснице (Wegner, 2013). Нет никакого улучшения в плане функционального статуса, боли, амплитуды движений в результате поясничного вытяжения (Beurskens, 1997). Также добавление прерывистого механического вытяжения к стандартной программе градуированной активности не дает никакого дополнительного преимущества для людей с болью в пояснице. Нет никакой разницы в результатах программы градуированной активности с поясничным вытяжением или без него (Schimmel, 2009). Borman и соавт. (2003) в своем исследовании получили тот же результат: никакого специфического эффекта от вытяжения при болях в пояснице не наблюдалось.

Хотя предыдущие заключения не дают никаких преимуществ поясничной тракции при болях в пояснице (Cai C, 2009), были найдены критерии прогнозирования для тех пациентов, у которых может наступить улучшение. Наличие невовлеченности в ручной труд, низкий уровень убеждений «страх-избегание», отсутствие неврологического дефицита и возраст старше 30 лет повышают вероятность ответа на механическое вытяжение поясницы.

Люмбаго/ишиас

При лечении люмбаго/ишиаса поясничная аутотракция является лучшим методом, чем использование корсета и отдыха. Она давала немедленное облегчение боли и улучшение результатов теста подъема прямой ноги (Larsson, 1980). Тракция и лечебная физкультура значительно уступали хирургическому вмешательству.

Сколько процентов от массы тела должно быть использовано?

Решая, какой тяговый вес применить, необходимо учитывать два аспекта:

• Какой вес преодолеет трение между телом и кроватью. 
• Какая сила необходима для воздействия на поясничный отдел позвоночника.

Judovich показал, что для преодоления трения требуется сила тяги, равная 26% от массы тела пациента. Использование раздельной столешницы с роликами без трения снижает это значение до ничтожно малого. При его отсутствии для достижения какого-либо эффекта к поясничному отделу позвоночника необходимо приложить усилие, превышающее 26% от массы тела (Harte, 2003).

Несмотря на проведенные исследования, остается неясным, какая величина силы необходима, чтобы вызвать желаемый эффект в интактном человеческом позвоночнике. Механизм, посредством которого тракция может оказывать свое воздействие, до конца не изучен, и в качестве возможного эффекта следует также рассматривать нейромодуляцию боли, для которой может потребоваться очень малый вес. Несмотря на это клинические эксперты рекомендуют использовать моторизованную тягу на поверхности, свободной от трения, и выступают за широкий диапазон тяг в рамках своих режимов лечения. Maitland предлагает от 10 до 65 кг, в среднем 30-45 кг; Cyriax — 40-85 кг; Grieve — 13-34 кг; Hicklings — 32-68 кг.

Из всех видов механическое вытяжение представляет наибольший интерес, поскольку это единственный вид вытяжения, который может быть адекватно стандартизирован и широко используется в клинической практике. Это также единственный вид вытяжения, который может быть адекватно стандартизирован в отношении прилагаемого веса.

Сравнение с плацебо

В систематическом обзоре Harte (2003) сравнивали тракцию с фиктивной тракцией. Фиктивное вытяжение — это вытяжение с малым весом или плацебо, которое данный исследователь считает неэффективным. В трех исследованиях использовалось механическое вытяжение (2 на разделенной столешнице, 1 на обычной столешнице), в одном — аутотракция, в одном — гравитационное вытяжение, и в одном — вытяжение как часть постельного режима. Все исследования дали отрицательные результаты.

Показатели результата

• Болевой опросник Макгилла (MPQ) — это самоопросник о боли, используемый для пациентов с различными диагнозами. Он состоит из 78 слов, из которых респонденты выбирают те, которые лучше всего описывают их переживания, связанные с болью
• Опросник инвалидности Роланда-Морриса (RMDQ) предназначен для оценки физической инвалидности, вызванной болью в пояснице.
• Опросник инвалидности по боли в пояснице Oswestry предназначен для оценки степени нарушения дееспособности, связанной с болью, у лиц с болью в пояснице. Он состоит из 10 опросников о том, как боль влияет на повседневную деятельность, оцениваемых от 0 до 5 баллов по каждому разделу, причем более высокие значения указывают на более сильное воздействие; и краткого опросника здоровья из 12 пунктов (SF-12), который состоит из 12 вопросов, касающихся общего состояния здоровья и может быть разделен на два суммарных показателя: суммарный физический компонент (PCS) и суммарный психический компонент (MCS). 
• Шкала ВАШ. Это горизонтальная шкала, градуированная от нуля, что означает отсутствие боли, до 100 мм, что означает самую сильную боль, которую только можно себе представить.
• Числовая шкала оценки боли (NPRS): шкала от 0-10 позволяет оценить «обычный уровень боли за последнюю неделю». 
• Числовая рейтинговая шкала ограничения деятельности (NLARS) используется для оценки «способности выполнять обычную деятельность в течение последней недели». 

Источник: Physiopedia — Lumbar Traction.