Триада женщин-спортсменок

Триада женщин-спортсменок (ТЖС) — это состояние, которое изначально определялась как взаимосвязь аменореи, остеопороза и нерационального питания, присутствующих одновременно (Otis, 1997). Совсем недавно было признано, что эти три компонента существуют в спектре, поэтому они были переименованы в менструальную дисфункцию, низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и низкую доступность энергии (ДЭ) с расстройством пищевого поведения или без него. Важно отметить, что не все компоненты триады должны присутствовать для постановки диагноза; необходим только один (Nattiv, 2007; De Souza, 2014). Своевременная профилактика, диагностика и лечение важны для сдерживания прогрессирования данного состояния, поскольку любой из трех компонентов триады повышает риск возникновения остальных (Beals, 2006; Nichols, 2006). Каждый компонент может иметь необратимые последствия (Nattiv, 2007), причем все они могут прогрессировать по степени тяжести.    

На рисунке выше изображен спектр ТЖС (Nattiv, 2007). Черные линии представляют спектр каждого из трех компонентов, а красный и зеленый треугольники показывают крайние значения. Правый верхний зеленый треугольник является желаемым и представляет собой здоровую женщину-спортсменку, у которой хороший баланс между потреблением и расходом энергии. Благодаря этому у таких женщин нормальный менструальный цикл и минеральная плотность костной ткани выше средней для их возраста. Левый нижний красный треугольник является нежелательным и представляет женщину-спортсменку, у которой отсутствует баланс между потреблением и расходом энергии, что может быть результатом ограничительной диеты и/или клинических расстройств пищевого поведения. Из-за отсутствия баланса у них развивается функциональная гипоталамическая аменорея и остеопороз (гормоны, включая эстроген, способствующие поддержанию нормальной плотности костной ткани, подавляются). 

Распространенность

ТЖС у девушек и женщин, особенно если они являются высококонкурентными спортсменками. Развитие ТЖС возможно и у тех, кто ведет сидячий образ жизни и занимается активным отдыхом (De Souza: 1998, 2010), но уровень распространенности меньше, чем у более активных спортсменок (Hoch, 2009; TORSTVEIT, 2005). На молодых людей оказывают большое влияние необратимые, долгосрочные последствия этого синдрома. Исследование, проведенное на животных, показало, что низкая ДЭ может снизить рост и препятствовать половому развитию (Schneider, 2000).

К сожалению, из-за несоответствий и ограничений в критериях определения и экспериментальном дизайне (Nattiv, 2007, De Souza, 2004) трудно определить распространенность всех трех компонентов триады, присутствующих одновременно. Однако существует много данных, рассматривающих распространенность каждого отдельного компонента (Gibbs, 2013).

Друзья, расписание курсов по женскому здоровью можно посмотреть здесь.

В систематическом обзоре Gibbs и соавт. (2013) собраны имеющиеся данные и выявлено 9 исследований, изучающих распространенность 3/3, 2/3 и 1/3 состояний триады у женщин, занимающихся спортом. Из 9 включенных исследований они обнаружили распространенность 0-15.9% для состояний 3/3. Когда дело дошло до определения распространенности комбинации любых 2 компонентов, они обнаружили следующее:

• Распространенность менструальной дисфункции (МД) и низкой МПКТ составляла 0-7.5%.
• Распространенность МД и нерационального питания (НП) составляла 2.7-50%.
• Распространенность низкой МПКТ и НП составляла 0.9-3.2%.
• Распространенность МД и низкой ДЭ составила 17.5%. 
• Распространенность низкой МПКТ и ДЭ составила 3.75%. 

При изучения распространенности отдельных компонентов триады у женщин, занимающихся спортом, Gibbs и коллеги (2013) обнаружили, что распространенность варьирует от 0-56% для первичной аменореи, 1-60% для вторичной аменореи, 0.9%-52.5% для олигоменореи, 7.1-89.2% для клинического и субклинического нарушения питания и 0-39.8% для низкой МПКТ (определяется по z-шкале от -1.0 до -2.0). 

Gibbs и коллеги также проанализировали литературу, в которой говорится о повышенной распространенности компонентов триады у спортсменов, занимающихся «легкими» видами спорта. «Легкие виды» спорта — это виды спорта, в которых особое внимание уделяется выносливости, эстетике/физике и/или антигравитации; «тяжелые» виды спорта — это виды спорта, в которых больше внимания уделяется технике, силе и/или работе с мячом. Torstveit и Sundgot-Borgen (2005) обнаружили, что распространенность нерационального питания и менструальной дисфункции у спортсменов, занимающихся «легкими видами» спорта, почти в 2 раза выше, чем у спортсменов, занимающихся «тяжелыми» видами спорта. Это подтверждает идею о том, что нерациональное питание может привести к менструальной дисфункции, а затем к снижению МПКТ.

Механизм

Знание того, как может развиваться и проявляться каждый компонент, поможет медицинским работникам и другим заинтересованным сторонам в раннем распознавании ТЖС.

Низкая доступность энергии с расстройством пищевого поведения или без него

Низкая ДЭ может быть обусловлена снижением потребления энергии с пищей и/или увеличением расхода энергии во время тренировок, а когда доступность энергии низкая, это приводит к уменьшению количества энергии, доступной для функционирования организма. Некоторые спортсмены могут придерживаться ограничительных диет или использовать таблетки или слабительные средства. У других спортсменов может быть диагностировано расстройство пищевого поведения, включая нервную анорексию, нервную булимию или другие определенные или неуточненные расстройства питания или пищевого поведения. 

Низкая ДЭ может привести к нарушению менструальной функции и низкой МПКТ. 

Доступность энергии = потребление энергии из рациона (калории в рационе) — энергия, затраченная во время физических упражнений (калории из рациона). 

Менструальная дисфункция

Как показано в спектре ТЖС, менструальная функция варьируется от эуменореи до функциональной гипоталамической аменореи. Эуменорея — это менструальный цикл, наступающий через 28 +/- 7 дней, а аменорея — отсутствие менструального цикла более 90 дней. Аменорея может быть первичной, то есть с задержкой в возрасте первого появления менструации (15 лет или старше или в течение 5 лет после развития молочных желез), или вторичной, то есть возникающей после начала менструации (Nattiv , 2007). Олигоменорея — это нарушение, находящееся где-то между двумя крайними точками спектра; она определяется как интервалы между менструальными циклами более 35 дней.

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), которая наиболее актуальна в триаде, может быть первичной или вторичной аменореей, вызванной НДЭ, и классифицируется на следующие три категории: 

• аменорея, связанная с потерей веса;  
• аменорея, связанная со стрессом; 
• аменорея, связанная с физической нагрузкой (Meczekalski , 2014).

ФГА влияет на гонадотропин-рилизинг гормон (Gordon, 2010) и лютеинизирующий гормон (Meczekalski, 2008), что приводит к дефициту эстрогенов. Низкий уровень доступности энергии, приводящий к гипоэстрогенизму и другим метаболическим нарушениям, может вызвать ановуляцию и бесплодие (Hind, 2008), выкидыш или преждевременные роды (Easter, 2011), низкую МПКТ и переломы (Lambrinoudaki, 2010; Misra, 2008), ишемическую болезнь сердца (Friday, 1993; Rickenlund, 2008), сахарный диабет, тревожность (Berga, 2006; Nappi, 2003) и депрессию (Berga, 2006; Stice, 2012). 

Низкая минеральная плотность костной ткани

Низкая МПКТ классифицируется по z-шкале от -1.0 до -2.0, а остеопороз классифицируется по z-шкале менее или равный -2.0 наряду с наличием вторичного фактора риска, такого как низкая ДЭ, гипоэстрогенизм или предыдущая история переломов (Nattiv, 2007). Спортсмены, занимающиеся спортом с отягощением, имеют МПКТ на 5-15% выше, чем те, кто не занимается спортом вообще (Fehling, 1995; Risser, 1990; NICHOLS, 1998; Robinson, 1995). Более того, значение по z-шкале -1.0 или меньше у спортсменов должно привести к необходимости прохождения дополнительного обследования, независимо от того, какие вторичные факторы риска присутствуют на тот момент (Nattiv, 2007). Примерно половина пиковой костной массы (МПКТ) человека формируется в период полового созревания (Juul, 2012), и, кроме того, считается, что гормоны и питание вносят свой вклад на 40-60% (Gordon , 2010). Низкий уровень доступности энергии играет большую роль в формировании МПКТ — об этом свидетельствует рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), которое показало, что формирование костной ткани у женщин, занимающихся спортом, снижалось вскоре после снижения доступности энергии до уровня менее 30 ккал/кг (Ihle, 2004). Низкий уровень доступности энергии может привести к дефициту эстрогена, который играет ключевую роль в формировании костной ткани. Снижение МПКТ может быть необратимым, поэтому важно выявить это как можно раньше, чтобы минимизировать риск стрессовых переломов и остеопороза.

Проявления (включая системные изменения)

• Потеря веса.
• Отсутствие или нерегулярные менструальные циклы (включает первичную и вторичную аменорею, а также олигоменорею). 
• Хроническая усталость. 
• Переломы при отсутствии значительной травмы (причина малой силы); наиболее распространенная локализация — большеберцовая кость (Barrow, 1998; Bennell, 1996; Iwamoto, 2003; Shaffer, 2006).  
• Частые заболевания.
• Снижение способности к восстановлению после травм (замедление восстановления тканей) (Manore, 2007). 
• Тревожность (Berga, 2006; Nappi, 2003). 
• Депрессия (Berga, 2006; Stice, 2012). 
• Дефицит питательных веществ. 
• Эзофагит и перфорация пищевода при самоиндуцированной рвоте (Mountjoy, 2014). 
• Запор (Norris, 2016). 
• Изменения функции щитовидной железы, аппетита, снижение инсулина, повышение кортизола и резистентность к гормонам роста (Ihle, 2004; Loucks, 2003; Allaway, 2016; Logue, 2018; Misra, 2014).  
• Повышенный сердечно-сосудистый риск (включая атеросклероз) (O’Donnell, 2011) из-за повышения уровня «плохих» липидов и дисфункции эндотелия (Rickenlund, 2005). 
• Снижение скорости метаболизма в состоянии покоя (Melin, 2015). 
• Замедление роста (Lantzouni, 2002; Modan-Moses, 2003, 2012).  
• Ухудшение спортивных результатов. 
• Снижение мышечной массы (Fagerberg, 2018). 
• Сухость влагалища (Hammar, 2000). 

Скрининг и стратификация факторов риска

Скрининг ТЖС должен проводиться для всех спортсменок средних школ и колледжей как часть физического обследования перед началом занятий (Rumball, 2004; Rumball, 2005; Ljungqvist, 2009), во время ежегодных осмотров (Nattiv, 1994; Otis, 1997), а также во время обследования на признаки и симптомы, связанные с триадой (например, стрессовые переломы, менструальная дисфункция). Физические терапевты часто являются первой клинической линией для многих спортсменов. Они имеют возможность направлять своих пациентов на дальнейшие исследования, что может потребовать определенной разъяснительной работы. Кроме того, знание триады и умение проводить скрининг на ее наличие является обязательным в первичной и вторичной профилактике. Скрининговые вопросы могут быть включены в субъективную часть физиотерапевтических оценок и лечения (Stickler, 2015).

Несмотря на ряд валидированных инструментов для выявления нерационального питания, в настоящее время не существует инструмента, выявляющего низкую энергетическую доступность. Учитывая, что доказательства подтверждают роль низкой ДЭ в менструальной дисфункции и нарушении здоровья костей, скрининговый инструмент для выявления этой триады на ранних стадиях помог бы минимизировать риск долгосрочных последствий. В обсервационном исследовании Melin и коллег (2014) проверялась способность опросника выявлять спортсменок, подверженных риску развития триады спортсменок. Эти исследователи позволили создать LEAF-Q — опросник, состоящий из 25 пунктов, с чувствительностью 78% и специфичностью 90% для выявления низкого уровня энергетической доступности, менструальной дисфункции и плохого состояния костей.  

В консенсусном заявлении Коалиции по поводу триады спортсменок от 2014 года («Триада Коалиции») о лечении и возвращении в игру таких спортсменок, подготовленном De Souza и коллегами (2014), определены следующие 9 вопросов, которые следует задавать женщинам-подросткам для выявления триады в рамках физического обследования перед началом занятий:

• Была ли у вас когда-нибудь менструация?
• Сколько вам было лет, когда у вас была первая менструация?
• Когда у вас была последняя менструация?
• Сколько менструаций у вас было за последние 12 месяцев?
• Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо женские гормоны (эстроген, прогестерон, противозачаточные таблетки)?
• Беспокоит ли вас ваш вес?
• Пытаетесь ли вы набрать или сбросить вес или вам кто-нибудь рекомендовал это сделать?
• Сидите ли вы на специальной диете или избегаете определенных видов продуктов или групп продуктов?
• Было ли у вас когда-нибудь расстройство пищевого поведения?
• Был ли у вас когда-нибудь стрессовый перелом?
• Говорили ли вам когда-нибудь, что у вас низкая плотность костной ткани (остеопения или остеопороз)?

De Souza и коллеги (2014) также разработали способ оценки совокупного риска, который классифицирует спортсменов на группы высокого, умеренного и низкого риска, что напрямую коррелирует с тем, в каком объеме им следует заниматься спортом. Для определения суммарного балла риска факторы риска суммируются. Полный допуск к участию в соревнованиях требует 0-1 балла, временный/ограниченный допуск — 2-5 баллов, а ограничение тренировок и соревнований — 6 и более баллов. 

Примерно в то же время консенсусная группа Международного олимпийского комитета (МОК) (Mountjoy, 2014) ввела обновленный термин для триады, названный «Относительный дефицит энергии в спорте» (Relatively Energy Deficiency in Sport или RED-S). Mountjoy и коллеги (2014) считают, что RED-S подходит больше, поскольку на самом деле это не триада, а синдром, связанный с многочисленными физиологическими нарушениями, которые влияют на здоровье и работоспособность. 

Инструмент клинической оценки RED-S можно легко получить по следующей ссылке. С помощью этого инструмента спортсменов можно разделить на группы высокого риска, умеренного риска и низкого риска, которые также соотносятся с тем, какая спортивная нагрузка допустима для них. Кроме того, такая оценка риска имеет поэтапный подход для определения готовности спортсмена к возвращению в спорт.

Koltun и коллеги (2019) сравнили инструменты «Триада Коалиции» и «RED-S» и то, как они классифицировали уровень риска спортсмена и рекомендации по возвращению в игру, используя тех же 166 человек. При использовании инструмента «Триада Коалиции» 25.3% испытуемых были полностью допущены, 62.0% — условно допущены, а 12.7% — ограничены.  Для сравнения, при использовании инструмента RED-S 71.7% были полностью допущены, 18.7% — условно допущены, а 9.6% — ограничены. Есть мнение, оба инструмента довольно существенно различаются в том, что инструмент Triad Coalition является более «консервативным», а инструмент RED-S — более «либеральным». Koltun и коллеги (2019) считают, что это не должно вызывать беспокойства, поскольку основные различия, похоже, заключаются в решении вопроса о том, должен ли спортсмен вернуться к игре полностью или временно. 

Holtzman и коллеги (2019) провели еще одно исследование, сравнивая эти два инструмента. В исследовании приняли участие 1000 спортсменов. Исследователи обнаружили, что при использовании инструмента «Триада Коалиции» 54.7% имели умеренный и 7.9% высокий риск, а при использовании инструмента RED-S 63.2% имели умеренный и 33% высокий риск. Holtzman и соавт. (2019) пришли к выводу, что эти инструменты позволяют определить, какие спортсмены находятся на определенном уровне риска, но не точный уровень. 

De Souza и коллеги (2020) рассмотрели различия в результатах, обнаруженные Koltun и Holtzman. De Souza объясняют их вариабельностью между пользователями, которая возникла из-за отсутствия «явных, четко определенных факторов риска и инструкций по подсчету баллов» для инструмента RED-S. De Souza рекомендовал команде RED-S внести изменения. Однако они также отметили, что некоторые ограничения существуют и у инструмента «Триада Коалиции», несмотря на то, что он имеет более четко определенную систему баллов для стратификации риска. Например, инструмент «Триада Коалиции» требует доступа к двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и представляет трудности при выявлении низкого уровня ДЭ. В недавней статье Koltun и коллеги (2020) предложили способы устранения недостатков инструмента «Триада Коалиции», которые включали, среди прочего, замену позднего менархе на низкую МПКТ и включение анкет самоотчета для определения низкой энергетической доступности.  

Исследования

Если есть подозрение, что у спортсмена может быть один из компонентов триады, необходимо провести обследование соответствующими членами многопрофильной медицинской команды (Nattiv, 2007; Souza, 2013). Медицинский работник должен измерить рост, вес и другие показатели (BECKER, 1999; Rome, 2003), а также проверить наличие плохого кровообращения в руках и ногах, волос лануго и увеличение околоушной железы.

Спортсмены с нарушением режима питания или низкой энергетической обеспеченностью могут пройти следующие лабораторные исследования: 

• Электролиты. 
• Биохимический анализ крови. 
• Полный анализ крови. 
• Скорость оседания эритроцитов. 
• Анализ функции щитовидной железы. 
• Анализ мочи. 

Диетические журналы (3-дневные, 4-дневные, 7-дневные, 24-часовые диетические опросники или опросники частоты приема пищи) (Heaney, 2010) также должны использоваться диетологами для оценки энергопотребления спортсмена.

Энергозатраты можно измерить с помощью пульсометров и акселерометров (Loucks, 2007). Также можно использовать самоотчеты, а для расчета можно воспользоваться Компендиумом физической активности 2011 года (затраты на физическую активность в ккал = метаболические эквиваленты задачи x вес в килограммах x продолжительность активности в часах) (Ainsworth, 2011). 

Диагноз функциональной гипоталамической аменореи ставится путем исключения других причин аменореи (тех, которые не связаны с потерей веса, стрессом или физической нагрузкой) (Hall, 2003; Speroff, 2005; Warren, 2004). Это может включать тест на беременность и другие тесты для исключения эндокринопатий.

De Souza и коллеги (2014) рекомендуют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА) для оценки МПКТ спортсмена, если он соответствует следующим критериям:

• ≥1 фактора высокого риска: 1) история диагностированного расстройства пищевого поведения, 2) индекс массы тела (ИМТ) ≤17.5 кг/м^2, <85% от расчетного веса или ≥10% потери веса за 1 месяц, 3) менархе в возрасте ≥16 лет, 4) история <6 менструаций в течение 12 месяцев, 5) 2 предыдущих стрессовых или нетравматических перелома, 6) z-шкала <-2.0, измеренный не менее 1 года назад.
• ≥2 умеренных факторов риска: 1) наличие нарушения питания в течение ≥6 месяцев, 2) ИМТ 17.5-18.5, <90% от расчетного веса или потеря 5-10% веса за 1 месяц, 3) менархе между 15 и 16 годами, 4) 6-8 менструаций в течение 12 месяцев, 5) 1 перелом без значительной травмы, 6) z-шкала между -1.0 и -2.0, измеренный не менее 1 года назад.
• Спортсмены, использующие в течение ≥6 месяцев лекарственные препараты, которые могут негативно влиять на здоровье костей, также должны быть рассмотрены для проведения ДРА.

Повторные ДРА зависят от состояния спортсмена. Рекомендуется, чтобы спортсмен прошел ДРА повторно через 1-2 года после первого исследования.

Лечение

При лечении ТЖС важно понимать, что это может быть деликатной темой. Лечение требует междисциплинарного подхода (Zach, 2011). Команда может состоять из различных медицинских работников, включая врача, диетолога, психолога, физического терапевта и тренера (Nazem, 2012). Хотя вмешательство может включать как фармакологические, так и нефармакологические компоненты, нефармакологические методы лечения должны быть первоначальным вариантом действий. Фармакологическое вмешательство следует рассматривать, если после года нефармакологического лечения не наблюдается улучшения и/или у спортсмена есть переломы в анамнезе.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение может включать прием оральных контрацептивов, гонадальных стероидов (эстроген, прогестерон и тестостерон), других препаратов для восстановления костной ткани, рекомбинантного паратиреоидного гормона, антидепрессантов. Однако, как уже говорилось ранее, фармакологическое лечение не должны быть терапией первой линии, поскольку существует недостаток доказательств в их поддержку (De Souza, 2013). 

Нефармакологические мероприятия 

Низкая ДЭ обычно напрямую связана с менструальной дисфункцией и низкой МПКТ, поэтому это устраняют в первую очередь (Nattiv, 2007; Mountjoy, 2014). В зависимости от причины низкой доступности энергии спортсмена следует направить к спортивному диетологу для обучения и консультирования по вопросам питания. Если есть подозрение на клиническое расстройство пищевого поведения, спортсмена следует направить к психологу/психотерапевту для соответствующего лечения (Temme, 2013). В зависимости от степени тяжести может потребоваться стационарное лечение. Также может потребоваться изменение энергозатрат путем снижения или прекращения физических нагрузок (Mountjoy, 2018). Считается, что нормализация массы тела будет способствовать восстановлению менструального цикла и улучшению здоровья костей (Arends, 2012; Misra, 2008; Audí, 2002). При низкой МПКТ рекомендуется решить проблему низкой доступности энергии, увеличивать массу тела, налаживать регулярный менструальный цикл и обеспечить достаточное количество кальция и витамина D (De Souza, 2014). 

Роль физической терапии

В исследовании Pantano (2009) приняли участие 205 физических терапевтов, и выяснилось, что 61% самостоятельно заявили, что знают о триаде спортсменок и всех трех ее компонентах. Однако, при активной оценке, только 21% знали о существовании спектра. Pantano заключил, что физические терапевты должны играть более значительную роль в профилактике данного состояния. Физические терапевты обладают знаниями и навыками, позволяющими предотвратить возникновение или усиление тяжести заболевания. Они также помогают поддерживать и восстанавливать функции у тех, кто имеет дело с конкретными заболеваниями. 

С помощью презентаций и дискуссий физические терапевты могут просвещать заинтересованные стороны о важности принятия здорового поведения и роли физической терапии в профилактике и лечении триады. Как уже упоминалось ранее, очень важно проводить обследование спортсменов. Если есть подозрение на какой-либо компонент триады, спортсмена следует направить к врачу, диетологу и/или специалисту по психическому здоровью для дальнейшего обследования. Это может потребовать от физиотерапевта отстаивать интересы своих пациентов. 

Физические терапевты могут сыграть определенную роль в оценке, модификации и мониторинге активности спортсмена (Pantano, 2009). Тематические исследования показали улучшение здоровья костей после того, как спортсмены с аменореей набрали некоторый вес (ZANKER, 2004; Fredericson, 2005), но маловероятно, что это само по себе восстановит МПКТ. Упражнения на сопротивление (Martyn-St James, 2006; Wallace, 2000), включая силовые тренировки, также должны включаться в программу лечения 2-3 дня в неделю (Martyn-St James, 2010). Хотя было показано, что простые упражнения с отягощениями с низкой ударной нагрузкой увеличивают МПКТ в период менопаузы, для молодых спортсменов этого, скорее всего, недостаточно (Papanek, 2003). Кроме того, высокоударные виды спорта, включая бег, могут увеличить риск развития стрессовых переломов, если у спортсмена нет достаточной МПКТ, чтобы выдержать повторяющиеся нагрузки. Наконец, важно отметить, что физиотерапевты обладают знаниями и навыками для распознавания и лечения стрессовых переломов и остеопороза.  

Как часть многопрофильной команды, физические терапевты будут тесно сотрудничать с другими специалистами, чтобы определить готовность спортсмена к возвращению к спорту. Если спортсмен не готов полностью вернуться к игре, рекомендуется, чтобы он получил письменный отказ от врача. Врач будет работать с каждым членом междисциплинарной команды для разработки целей лечения и плана, который позволит спортсмену прогрессировать. До 2014 года не существовало руководящих принципов по освобождению спортсмена, но можно было использовать что-то вроде «Руководства по освобождению и возвращению в игру по стратификации медицинских рисков» или «Модель возвращения в игру на основе принятия решений» (De Souza, 2003).  

Источник: Physiopedia — Female Athlete Triad.